Lo specialista ORL è un operatore sanitario ad alto rischio: la visita comporta in genere un contatto stretto e ravvicinato medico-paziente. Il viso del clinico è per forza di cosa a pochi centimetri di distanza da occhi, naso e bocca del paziente. E questo per praticamente tutta la durata della visita. Il rischio di potenziale contaminazione è alto e reciproco.
Persino la routinaria obiettività clinica non strumentale (orofaringoscopia con abbassalingua), nella gestione del paziente ORL, può in alcuni casi evocare atti riflessi con emissione di saliva o muco (microdroplets) da parte del paziente.
Peraltro, alcune procedure diagnostiche di routine (naso-faringo-laringoscopia) sono classificate come “a elevata produzione di aeresol”, quindi ad alto rischio. La mascherina chirurgica, come è noto, non protegge in misura significativa il sanitario durante queste operazioni. E per la natura stessa dell’esame, non certo è ipotizzabile che il paziente indossi una mascherina chirurgica.
Il tempario tradizionale prevede un turn-over molto rapido dei pazienti nello spazio angusto della maggioranza degli ambulatori, favorendo un accumulo di droplets.
Partendo da tutte queste considerazioni, la Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale ha messo nero su bianco tutte le raccomandazioni da adottare in questo periodo cosiddetto di “transizione”, in cui diversi ospedali e ambulatori iniziato a riprendere, seppure gradualmente, le visite e gli interventi non urgenti.
La società scientifica raccomanda che le Direzioni Strategiche Aziendali di conseguenza mettano in atto tutte le misure e le adeguate procedure di sicurezza.
Trasmissione del virus SARS-Cov2 e gestione del paziente ORL
Il meccanismo principale di trasmissione del COVID19 è la via aerea (saliva e aerosol delle secrezioni con tosse, starnuti o durante eloquio) e in minor misura per contatto diretto o per via orofecale.
Il contagio avviene attraverso il contatto con casi sintomatici, ma è possibile, pur molto meno frequentemente, la possibilità di trasmissione da un soggetto infetto asintomatico.
Per questi motivi, la Società Spagnola di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale raccomanda che tutti i pazienti che afferiscono alle Sale Operatorie ORL vengano sottoposti a PCR quantitativa dell’RNA del SARS-CoV-2 su tampone rinofaringeo e a studio sierologico su IgM ed IgG nel sangue (ELISA) posti a disposizione dall’amministrazione competente.
Le procedure che generano aerosol sono:
- intubazione-estubazione
- orofaringoscopia e manovre su cavo orale/orofaringe,
- endoscopia nasale e laringea,
- endoscopia gastro-intestinale,
- drenaggio di ascesso peritonsillare,
- tamponamento nasale,
- imozione di corpi estranei dalle vie aeree,
- tracheostomia,
- cambio cannula e gestione del tracheostomia,
- uso di strumenti motorizzati in chirurgia testa e collo.
In una prima fase verrà data priorità alle richieste di visita ORL con Classe di priorità U (entro 72 ore) e B (entro 10 giorni), mentre successivamente verranno programmate le richieste con codice di priorità D (Prestazione da eseguire entro 30 gg. per le visite ed entro 60 gg. per gli accertamenti specialistici) e P (Prestazione da eseguire senza priorità).
Tutte le indagini mirate alla diagnosi precoce della sordità infantili (II e III livello di screening) la cui mancata esecuzione potrebbe determinare un ritardo diagnostico con conseguenze sullo sviluppo globale dovrebbero essere eseguite in sicurezza.
In relazione alla necessità di priorità per i pazienti a rischio per neoplasie della testa e del collo potrebbe essere utile implementare nelle diverse UUOO programmi che permettano di stimare il rischio che un paziente sia portatore di neoplasie come ad esempio il Head Neck Cancer Rick calculator.
Si raccomanda di implementare protocolli di telemedicina e teleconsulenza al fine di ridurre l’accesso dei pazienti con patologie procrastinabili alle diverse UUOO e di prevedere triage telefonici prima che il paziente giunga fisicamente in consulenza. Questo per realizzare uno screening di quelle persone potenzialmente infette. Saranno poste una serie di domande in modo sistemico, relative ai sintomi suggestivi di COVID-19.
All’arrivo del paziente in ambulatorio si raccomanda all’accettazione una postazione di personale sanitario per screening del paziente ed eventuale accompagnatore. La sala d’attesa dovrà prevedere aree di 4 mq (2mtX2mt) per ciascun paziente e relativo eventuale accompagnatore, segnalate a pavimento con stencil o adesivi; tra ciascuna area vi deve essere una distanza minima di 1 metro.
Per la visita ORL generale
- Si raccomanda di programmare una visita ogni 30/ 45 minuti.
- Si raccomanda che il paziente sia solo durante la visita ed ogni eventuale accompagnatore è invitato a rimanere in sala d’attesa, fatto salvo quei casi in cui questo non sia possibile, come per i minori, in cui sarà consentito l’accesso ad un singolo accompagnatore.
- All’accettazione sarà indicata una linea di sicurezza di 1,5 metri che il paziente deve mantenere come distanza di sicurezza dal personale amministrativo. L’uso della mascherina è indicato per tutti i lavoratori.
- Gli oggetti non necessari saranno rimossi dall’ambulatorio, in modo da facilitare transito, ordine e successiva pulizia e disinfezione.
- Si consiglia di ridurre al minimo l’utilizzo di materiale cartaceo.
- Per quanto possibile, il materiale che dovrà essere usato per il paziente verrà preparato prima che questo acceda in ambulatorio.
- In caso di utilizzo del microscopio può essere utile rivestirlo con coperture adeguate monouso o con pellicola trasparente da rimuovere al termine della visita, o eseguire frequente sanificazione .
- Nel momento in cui la visita ha inizio, la porta si chiude per evitare ogni accesso non strettamente necessario e il numero di operatori deve essere limitato.
- Devono essere utilizzati preferibilmente strumenti monouso che andranno inseriti in contenitori appositi per lo smaltimento.
- L’utilizzo del cellulare è sconsigliato negli ambienti di visita, si consiglia comunque di proteggerlo mediante pellicole trasparenti.
- Aereazione frequente dei locali.
Problematiche specifiche delle procedure orl
Fibroscopia/orofaringoscopia
- Nel caso in cui si debba usare un endoscopio rigido o flessibile, a causa della elevata carica virale nasale del SARS CoV-2, si raccomanda l’uso di un doppio guanto, cappellino e un camice monouso impermeabile, una mascherina FFP2 (+ eventuale chirurgica) e protezione oculare preferibilmente integrale. In generale queste misure dovrebbero essere usate per qualsiasi paziente con uno stato COVID-19 sconosciuto, sospetto o positivo che richiede un esame invasivo o strumentale del cavo orale, dell’orofaringe della cavità nasale e del rinofaringe.
- Abbassare la mascherina del paziente lasciando coperta la bocca per ridurre al minimo la diffusione di droplets (in caso di starnuti, tosse o conati di vomito).
- Se possibile evitare la laringoscopia con ottica rigida perché non è possibile usare il gel anestetico e si tratta di manovre altamente stimolanti riflessi di vomito e tosse.
Valutazione audiologica
- È consigliabile non eseguire le prove audiologiche all’interno della cabina audiometrica dato che la cabina è uno spazio chiuso ad altissimo rischio di accumulo di alta carica virale e di difficile disinfezione poiché le pareti sono realizzate in materiale fonoassorbente. In alternativa si possono fornire al paziente dispositivi di protezioni individuale completi (mascherina chirurgica e guanti) prima del suo ingresso in cabina audiometrica.
- Le cuffie e i vibratori ossei vanno coperti con materiale monouso rimuovibile dopo ogni utilizzo o adeguatamente disinfettati dopo ogni prestazione.
- Se l’esame è stato eseguito all’interno o all’esterno della cabina audiometrica deve essere specificato sul referto indicando che si tratta di indicazioni previste dall’emergenza sanitaria.
In caso di procedure di screening uditivo neonatale di II e III Livello si raccomanda che
- Il neonato sia accompagnato da un solo genitore.
- Il genitore sia screenato al triage e utilizzi sia mascherina che guanti.
- La tastiera del pc e i cavi siano ricoperti da pellicola trasparente o adeguatamente disinfettati dopo ogni prestazione.
- Si utilizzino preferibilmente inserti o nel caso di utilizzo di cuffie queste vengano rivestite con materiale monouso.
- Posizionare sul passeggino/carrozzina un telino monouso.
- Si preveda un tempo più lungo per esecuzione dell’esame.
- Si specifichi nel referto che la valutazione e l’esecuzione degli esami è avvenuta durante l’emergenza COVID.
Il paziente tracheotomizzato
- Il paziente tracheotomizzato dovrebbe utilizzare filtri adeguati o in alternativa mascherina chirurgica sulla zona della tracheostomia.
- Per il cambio cannula in ambito ambulatoriale se possibile/disponibile utilizzare un locale trasformato a pressione negativa o con frequenti ricambi d’aria.
- È risultata di pratica utilità l’accortezza di coprire con un telino (preferibilmente trasparente) l’area dello stoma ed eseguire il cambio cannula a cielo coperto. Per questa procedura è raccomandato l’uso di dispositivi che garantiscano la massima protezione per il rischio di aerosolizzazione.
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