Alcuni pazienti ipoacusici possono non beneficiare delle classiche protesi acustiche a conduzione per via aerea o per via ossea, pur non rientrando nelle indicazioni all’impianto cocleare. Ne sono un esempio i pazienti con forme di ipoacusia mista, in esiti di chirurgia otologica, con cavità secernenti o di difficile accoppiamento per protesi tradizionali.

In queste forme, le ormai poco diffuse protesi ad occhiale, presentano degli ovvi limiti nella loro applicabilità, determinando un fastidioso decubito tra gli stimolatori vibratili applicati alla parte terminale delle asticelle ed il cranio. Inoltre, l’interposizione tra la cute e l’elemento vibratile dà luogo ad una attenuazione della stimolazione, rendendo tali dispositivi utilizzabili solo in forme di ipoacusia puramente trasmissiva o, comunque, con via ossea molto conservata.

Dall’evoluzione delle protesi tradizionali ad occhiale sono nati i sistemi di protesi uditive impiantabili, ovvero una serie di dispositivi di rimediazione uditiva parzialmente o totalmente impiantabili, che esulano dagli impianti cocleari, come rappresentato nel riquadro arancione dell’immagine riportata qui sotto, tratta dal consensus statement dei principali otologi italiani sulle protesi impiantabili, pubblicato nel 2024 sull’Acta Otorhinolaryngologica Italica.

FIG 1. Da Bruschini L, Canzi P, Canale A, et al. Implantable hearing devices in clinical practice. Systematic review and consensus statements. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2024;44(1):52-67. doi:10.14639/0392-100X-N2651

Le protesi uditive impiantabili possono essere suddivise in due grandi categorie: le protesi impiantabili a conduzione per via ossea (bone conduction devices, BCDs) e le protesi attive di orecchio medio (active middle ear implants, AMEIs).

Protesi impiantabili a conduzione per via ossea (BCDs)

Le BCDs sfruttano l’energia vibratoria trasmessa all’osso temporale per stimolare le strutture cocleari, così come accade nelle protesi ad occhiale, ma un elemento impiantabile rende più efficace l’accoppiamento tra lo stimolatore e la teca cranica.

Esse sono suddivise in percutanee, quando la cute al di sopra dell’elemento impiantabile presenta una soluzione di continuo permanente, ed è attraversata dall’elemento impiantabile stesso, e transcutanee, ovvero con cute al di sopra dell’elemento impiantabile intatta.

Una ulteriore suddivisione delle BCD è quella tra protesi passive, in cui l’elemento vibrante è esterno a quello impiantato, ed attive, in cui l’elemento stimolante è impiantato. Tutte le BCDs percutanee sono passive, mentre le transcutanee possono essere sia passive che attive.

Le BCDs percutanee passive, presentano un pilastro che viene chirurgicamente avvitato al livello della squama del temporale, che spunta dalla cute appositamente perforata, dando la possibilità di agganciare il processore del suono che rappresenta l’elemento vibratile stimolante.

FIG 2.Una protesi impiantabile a conduzione per via ossea (BCD) percutanea passiva.

Le transcutanee passive, invece, contano su un magnete impiantato nell’osso con cute sovrastante suturata dopo il suo posizionamento, e l’accoppiamento con il processore del suono è magnetico.

FIG 3. Una protesi impiantabile a conduzione per via ossea (BCD) transcutanea passiva.

Le indicazioni audiologiche ed otologiche per questi sistemi sono le medesime: forme di ipoacusia trasmissiva o mista, mono- o bilaterale, in assenza di distorsione, con condizioni otologiche che rendono impossibile una protesizzazione acustica tradizionale.

Ciascuna tipologia, presenta dei pro e dei contro. Mentre i sistemi percutanei passivi superano le problematiche di decubito e di attenuazione tipiche delle protesi ad occhiale, si prestano talvolta a reazioni cutanee attorno al pilastro. I sistemi transcutanei passivi, invece, sono più esteticamente accettabili, non danno luogo alle reazioni cutanee tipiche della tipologia precedente, ma si prestano alle problematiche di decubito ed attenuazione legate all’interposizione della cute tra magnete e processore; inoltre, nel caso della necessità di ricorrere ad una risonanza magnetica, la presenza del magnete impiantabile determina un artefatto molto maggiore rispetto a quello dei sistemi percutanei.

Entrambe queste tipologie di BCDs sono impiantabili con semplici interventi in anestesia locale.

Le BCDs transcutanee attive, presentano un elemento vibrante impiantabile, attuato tramite un processore che contiene i microfoni e le batterie che, come in un impianto cocleare, si mantiene in posizione tramite accoppiamento magnetico con la parte interna, comunicando con essa tramite radiofrequenze. Tali sistemi condividono sostanzialmente le indicazioni audio-otologiche delle BCDs passive, ma permettono di superare i disturbi cutanei che si verificano attorno al pilastro delle BCDs percutanee, così come le problematiche di decubito ed attenuazione da interposizione della cute delle BCDs transcutanee passive.

Per contro, necessitano di interventi chirurgici più complessi per essere posizionati, talora in anestesia generale.

Protesi attive di orecchio medio (AMEIs)

Le AMEIs sono dispositivi di rimediazione uditiva che trasformano il segnale acustico in vibrazioni meccaniche generate attivamente, quindi trasmesse alle strutture dell’orecchio medio o all’orecchio interno, bypassando in parte o completamente il condotto uditivo esterno. Sono suddivise in AMEIs parzialmente impiantabili e totalmente impiantabili.

L’unico sistema di AMEIs parzialmente impiantabile attualmente esistente [mettere nome commerciale?] è costituito da una componente impiantabile simile a quella di un impianto cocleare, da cui si sviluppa un cavetto che termina con una piccola massa flottante (FMT), capace di stimolare attivamente le strutture con cui è messo a contatto tramite vibrazione. L’attivazione della parte interna è poi garantita da un processore esterno simile a quello delle BCDs attive.

Il sistema nasce alla fine degli anni 90, per il trattamento delle ipoacusie neurosensoriali di entità medio-grave, con calo sulle frequenze acute ed impossibilità dell’utilizzo di protesi acustiche tradizionali (ad esempio per eczema cronico del condotto). Tale indicazione ha rivestito una certa importanza in quanto il dispositivo permetteva un’amplificazione delle frequenze acute lasciando il condotto uditivo libero, che con sistemi protesici classici divenne possibile solo in seguito alla nascita degli accoppiamenti open fitting, nati ad inizio degli anni 2000, e diffusi solo dopo il 2005.

In seguito, il dispositivo ha trovato applicazione nel trattamento delle forme di ipoacusia trasmissiva e mista, anche in esiti chirurgici, quando un accoppiamento con protesi tradizionali fosse sconsigliato o difficoltoso, come nelle cavità ampie con difficile accoppiamento di una chiocciola, o nelle atresie.

Per le forme neurosensoriali l’FMT viene accoppiato al processo breve o al processo lungo dell’incudine. Per le forme trasmissive o miste in esiti di chirurgia otologica, esso può essere posizionato sulla sovrastruttura della staffa (se presente) o a contatto della finestra rotonda. Specifiche clip permettono l’accoppiamento a queste strutture.

 Le AMEIs totalmente impiantabili hanno avuto vicende alterne. Due sono i principali sistemi che si sono diffusi a partire dagli anni 2000 [mettere nomi?]. Entrambi sono costituiti dalla sola parte impiantabile, la quale presenta un demodulatore capace di indurre il movimento di un trasduttore a sua volta accoppiato a varie strutture dell’orecchio medio, sono alimentati da una batteria impiantabile ed utilizzano microfoni di diverse tipologie: un sistema ha un microfono piezoelettrico che viene chirurgicamente applicato alla catena ossiculare del paziente e da cui prende il segnale, un altro sistema ha un classico microfono sottocutaneo tecnologicamente evoluto per evitare di captare i rumori corporei.

Sono indicati per forme di ipoacusia neurosensoriale o mista, ad andamento non progressivo, negli adulti, senza malformazioni o anomalie dell’orecchio esterno, medio o interno.

Nonostante l’idea di un dispositivo di riabilitazione uditiva totalmente impiantabile sia molto affascinante e che molti pazienti siano stati impiantati con tali sistemi con successo, l’elevato tasso di complicanze, come le estrusioni, i disaccoppiamenti delle componenti, i malfunzionamenti dei dispositivi, hanno fatto sì che tali dispositivi siano stati progressivamente ritirati dal commercio, almeno in Europa.

Le protesi uditive impiantabili non si devono considerare come alternativa alle soluzioni protesiche tradizionali né all’impianto cocleare, ma possono rispondere ad indicazioni cliniche specifiche, nelle quali la scelta del dispositivo richiede esperienza, un’attenta selezione del paziente e una valutazione critica delle diverse opzioni disponibili.

FIG 4. Una protesi attiva di orecchio medio AMEI totalmente impiantabile.

Francesco Lazzerini
01 Luglio 2026

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