Quando osserviamo una persona che sta recuperando da una vestibolopatia unilaterale, assistiamo spesso a un apparente dicotomia. Il paziente riferisce meno instabilità, cammina con maggiore sicurezza, riprende progressivamente le proprie attività e torna a una buona autonomia funzionale. Tuttavia, il video Head Impulse Test (vHIT) continua spesso a mostrare un guadagno passivo del riflesso vestibolo-oculomotore (VOR) ancora deficitario.
Per quale ragione?
Per molti anni il VOR è stato considerato il principale indicatore del recupero vestibolare. Oggi sappiamo che questa interpretazione è probabilmente incompleta. Il compenso vestibolare non coincide con il recupero di un singolo riflesso, ma rappresenta un processo di neuroplasticità molto più complesso, nel quale il sistema nervoso centrale riorganizza continuamente informazioni vestibolari, visive, propriocettive e motorie per costruire nuove strategie di controllo dello sguardo, dell'equilibrio e della percezione del movimento.
Questa visione modifica profondamente anche il modo di interpretare i test vestibolari. Più che fornire una misura assoluta del compenso, ciascun test esplora uno specifico dominio funzionale di questo processo adattativo.
In questo contesto si inserisce il nostro recente studio, frutto della collaborazione tra Università di Torino, Politecnico di Torino e Università di Bologna, pubblicato su Physiotherapy Research International (Autori in Bibliografia ref.1). L'obiettivo non era descrivere l'intero processo di compenso vestibolare, ma approfondire uno specifico dominio della funzione vestibolare: la risposta transiente, analizzandone il comportamento durante il percorso di riabilitazione visuo-vestibolare.
Questo dominio e le sue implicazioni sul compenso vestibolare vengono esplorate anche mediante il Suppression Head Impulse Paradigm (SHIMP), un paradigma che ha profondamente modificato il modo di interpretare la funzione vestibolare residuale. Diversamente dall'Head Impulse Paradigm (HIMP), nello SHIMP il bersaglio visivo si muove insieme alla testa e, quando il VOR è fisiologico, gli occhi vengono inizialmente allontanati dal bersaglio, rendendo necessaria una rapida saccade di anti-compenso (AcS) come mezzo di rapida ricattura del bersaglio.
Nelle persone con vestibolopatia periferica le AcS risultano generalmente ridotte o assenti. Durante il compenso vestibolare possono progressivamente aumentare di ampiezza, suggerendo una riorganizzazione dell'interazione vestibolo-saccadica.
FIG 1. Il dominio della risposta transiente nel contesto del compenso vestibolare.
La Figura 1 sintetizza questo concetto. A sinistra è rappresentata una persona con vestibolopatia unilaterale in fase sub-acuta, caratterizzata da AcS di modesta ampiezza. Al centro è illustrato il programma di rieducazione visuo-vestibolare, basato su movimenti attivi del capo, stabilizzazione dello sguardo, fissazioni rapide randomiche e imprevedibili, progressione del timing, feedback uditivo e dual task cognitivo-motorio. A destra è rappresentato l'incremento delle AcS osservato dopo il trattamento. Nella parte inferiore della figura è inoltre evidenziato come il dominio della risposta transiente rappresenti soltanto uno dei diversi domini coinvolti nel compenso vestibolare.
Nel nostro studio prospettico osservazionale, 92 persone con vestibolopatia unilaterale in fase sub-acuta hanno seguito un programma di rieducazione visuo-vestibolare della durata di otto settimane. Al termine del trattamento abbiamo osservato un incremento significativo dell'ampiezza delle AcS, una marcata riduzione della disabilità percepita, misurata mediante il Dizziness Handicap Inventory, e un miglioramento più contenuto del VOR gain, che rimaneva comunque compatibile con una persistente ipofunzione vestibolare periferica.
È interessante osservare come il miglioramento clinico non sia stato accompagnato da un recupero proporzionale del VOR. Questo dato suggerisce che il recupero funzionale non possa essere interpretato esclusivamente come conseguenza del ripristino del riflesso vestibolo-oculare, ma coinvolga meccanismi adattativi più complessi. Sebbene anche modesti incrementi del guadagno del VOR possano favorire la ricomparsa e il miglioramento qualitativo delle AcS, è verosimile che il loro progressivo consolidamento dipenda dall'intervento di processi centrali di adattamento e riorganizzazione.
Naturalmente il nostro studio presenta i limiti tipici di un disegno osservazionale pre-post. Una parte dei cambiamenti osservati può essere attribuita al naturale decorso del compenso vestibolare e non esclusivamente all'intervento riabilitativo. Tuttavia, l'incremento delle AcS osservato longitudinalmente suggerisce che questo parametro possa fornire informazioni complementari rispetto alla sola valutazione del riflesso.
Sarebbe tuttavia un errore identificare le AcS come esplicative dell'intero compenso vestibolare.
Il nostro lavoro esplora esclusivamente il dominio della risposta transiente. Il compenso comprende però anche altri meccanismi fisiologici, tra cui la risposta sostenuta, il Velocity Storage Integrator (VSI), la via vestibolare indiretta, l'integrazione multisensoriale, il controllo posturale e la percezione del movimento. Questi sistemi contribuiscono in modo complementare alla stabilizzazione dello sguardo e al recupero funzionale e possono seguire traiettorie adattative differenti.
È quindi plausibile che due pazienti con un VOR simile presentino livelli di recupero molto diversi, oppure che persone con AcS comparabili richiedano programmi riabilitativi differenti, in funzione dei domini maggiormente coinvolti.
Da questo punto di vista, lo SHIMP non descrive tutto il compenso vestibolare: può descrivere in modo esaustivo uno dei suoi domini.
Il paradigma dei tre pilastri della riabilitazione vestibolare (adattamento, abitudine e sostituzione) costituisce oggi il punto di partenza, non più il punto di arrivo. Le moderne conoscenze sulla neuroplasticità indicano che il recupero funzionale è il risultato di processi adattativi molto più complessi e individualizzati, rendendo necessario il passaggio da protocolli standard a percorsi riabilitativi personalizzati e guidati dalle caratteristiche neurofunzionali del paziente.
Nel futuro prossimo, l'integrazione delle informazioni provenienti da HIMP, SHIMP, valutazione clinica, controllo posturale e altri strumenti dedicati ai diversi domini del compenso, come lo studio sistematico della via vestiboalre indiretta, della funzione otolitica e del VSI, potrebbe consentire una caratterizzazione molto più completa della persona con vestibolopatia e guidare programmi riabilitativi realmente personalizzati.
Le AcS non rappresentano il compenso vestibolare nella sua interezza.
Rappresentano una finestra attraverso cui osservare uno dei suoi domini fisiologici: quello della risposta transiente e dell'adattamento vestibolo-saccadico.
Probabilmente il futuro della vestibologia non sarà rappresentato dalla ricerca di un unico biomarcatore del compenso, ma dalla capacità di integrare domini fisiologici differenti per comprendere come il sistema nervoso centrale costruisca nuove strategie di adattamento dopo una lesione vestibolare.
In questa prospettiva, lo SHIMP e le AcS, offrono un’ampia finestra di osservazione su uno dei meccanismi che contribuiscono al recupero funzionale.
Forse la domanda che dovremmo porci non è più soltanto "quali cambiamenti osserviamo nel riflesso?” piuttosto "quali domini del compenso vestibolare stanno sostenendo il recupero di questo paziente?"
È proprio nella risposta a questa domanda che le AcS, assieme ad altri outcome clinici potrebbero trovare il loro ruolo prognostico più interessante.
• Il compenso vestibolare è un processo multidominio e non coincide con il solo recupero del VOR.
• Lo SHIMP esplora prevalentemente il dominio della risposta transiente.
• Le AcS riflettono l'adattamento vestibolo-saccadico durante il recupero.
• Il nostro studio mostra un incremento delle AcS dopo un programma di rieducazione visuo-vestibolare, associato a una riduzione della disabilità percepita nonostante un recupero limitato del VOR.
• L'integrazione dei diversi domini del compenso potrebbe favorire programmi riabilitativi sempre più personalizzati.
1. Boldreghini M, Canale A, Albera A, Minichiello S, Cassandro C, Pecorari G, Tasca P, Balta D, Caruso M, Cereatti A, Tramontano M. Anti-Compensatory Saccades Changes After Visuo-Vestibular Physical Therapy in People With Acute Unilateral Vestibulopathy: A Prospective Observational Study. Physiother Res Int. 2026;31:e70274. doi:10.1002/pri.70274.
2. Tramontano M, Haijoub S, Lacour M, Manzari L. Updated Views on Vestibular Physical Therapy for Patients with Vestibular Disorders. Healthcare. 2025;13(5):492. doi:10.3390/healthcare13050492.
3. Manzari L. From Reflexes to Prediction: Kathleen E. Cullen's Contribution to Modern Vestibular Neuroscience and Clinical Otoneurology—A Conceptual Narrative Review. Audiol Res. 2026;16(4):96. doi:10.3390/audiolres16040096.
4. Manzari L. Persistent Dizziness and Time-Domain Dissociation in Vestibular Function: A Hypothesis-Generating Case Series and Spatiotemporal Framework for Targeted Vestibular Rehabilitation. Healthcare. 2026;14:1560. doi:10.3390/healthcare14111560.
5. Manzari L. Velocity Storage Integrator (VSI): Mechanisms, Circuits, and Clinical Implications. A Narrative Review. Am J Otolaryngol. 2026. doi:10.1016/j.amjoto.2026.104834.
Marco Boldreghini
12 Settembre 2026
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