L’associazione tra emicrania e vertigine è nota da tempo e lo stesso Menière l’aveva descritta. Sappiamo oggi come la condizione emicranica funzioni come un facilitatore per tutte le tipologie di vertigine; il 40-50% di pazienti meniérici ad esempio presenta una comorbidità emicranica e tra gli emicranici la possibilità di sviluppare una Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB) risulta incrementata di 3,5 volte, così come incrementate sono le possibilità di recidiva.
E’ utile ricordare come anche la diagnosi di emicrania sia basata sulle manifestazioni cliniche; sono riassumibili in episodi di cefalea, se non trattati di durata superiore alle 4 ore, i quali presentino almeno due delle quattro caratteristiche: cefalea pulsante, localizzata ad un emicranio, associata a foto e fonofobia (entrambe sono necessarie), che peggiora se si svolgono attività fisiche.
Attorno agli anni 1980 alcuni autori hanno ipotizzato che l’emicrania per se possa essere la causa della vertigine. I termini usati per definirla sono nel tempo cambiati da “Migrainous Vertigo” (Vertigine Emicranica), “Migraine Associated Vertigo” (Vertigine Associata a Emicrania) a quello attuale.
L’entità, oggi nota come Emicrania Vestibolare, negli anni ha avuto diversi tentativi per stabilirne i criteri diagnostici. Nel 2012 la Barany Society in associazione con la International Headache Society (IHS) hanno definito i criteri diagnostici per la condizione, ridefiniti in un aggiornamento nel 2022. La diagnosi è basata sulle sole manifestazioni cliniche e viene distinta in definita o probabile. I criteri diagnostici per la forma definita sono riassunti di seguito.
Per la diagnosi fella forma definita è necessario che il paziente soddisfi tutti i punti A-D Per la diagnosi della forma probabile è sufficiente che il quadro clinico soddisfi 1 solo dei criteri B e C; è quindi sufficiente che presenti foto e fonofobia durante gli episodi vertiginosi. Appare a prima vista un grosso contenitore; la diagnosi è unicamente basata sulla storia clinica in cui gli episodi di vario tipo (vertigine oggettiva \ soggettiva \ dizziness) presentino durata ed intensità variabili, quest’ultima potendo essere severa (tale cioè da impedire qualsiasi attività) a moderata (tale da doverla comunque ridurre significativamente).
Nei periodi intercritici gli esami strumentali sono spesso negativi, secondo molti autori essendo una vertigine biposizionale a bassa frequenza e persistente la manifestazione più comune; viene descritta anche nei periodi di acuzie e può creare problemi nella diagnosi differenziale con la VPPB. E’ stato recentemente proposto come segno clinico specifico per l’emicrania vestibolare una ritmica dilatazione e contrazione pupillare in assenza di stimoli, visualizzabile con semplici occhiali di Frenzel, denominata Hippus.
Nei pazienti affetti da EV l’esposizione a condizioni ricche di stimoli visivi può essere fattore scatenante la vertigine; non privo di significato come i pazienti affetti da emicrania vestibolare più facilmente sviluppino una condizione di instabilità cronica, oggi denominata PPPD (Persistent Postural Perceptual Dizziness) in cui la sintomatologia è scatenata da contesti ricchi di immagini in movimento.
Infine, sintomi cocleari sono riportati in una percentuale significativa di soggetti affetti da EV durante la crisi vertiginosa; recenti lavori hanno riportato la presenza di acufene in almeno alcune crisi nel 50%, fullness nel 40% ed ipoacusia nel 20% dei casi. In questi soggetti la diagnosi differenziale con la Malattia di Meniére può risultare complessa soprattutto all’esordio dei sintomi.
La terapia degli episodi acuti ad oggi è basata sui farmaci sintomatici per la vertigine non differenziandosi da quella del deficit vestibolare acuto o dell’episodio di Meniére. L’utilizzo dei triptani all’esordio della crisi non ha dimostrato una significativa efficacia.
Quattro tipologie di farmaci sono proposte nella prevenzione della cefalea emicranica e sono stati studiati nell’emicrania vestibolare: i calcio antagonisti (Flunarizina e Cinnarizina), i beta bloccanti (Metoprololo e Propanololo), antidepressivi (Amitriptilina o SSRI) e antiepilettici (Topiramato, Lamotrigina e Sodio Valproato).
La scelta è spesso basata sulle comorbidità del paziente e sugli effetti collaterali dei farmaci. Ad esempio tra quelli prima citati, il solo Topiramato può produrre una riduzione di peso.
Giova inoltre ricordare come una vita regolata e l’evitamento di cibi ricchi di tiramina possa essere di utilità nella prevenzione della cefalea emicranica. Tra i suggerimenti a questo proposito può essere suggerita l’astensione da vino rosso, birra e cioccolato, moderare l’assunzione di caffè, pomodori, dado da cucina, formaggi e carni stagionate.
Infine l’assunzione di magnesio si è rivelato utile in alcuni pazienti per la sua attività sui recettori NMDA, contribuendo a modulare l'eccitabilità neuronale.
Roberto Teggi
IRCCS Ospedale San Raffaele- Milano
Università “Vita e Salute”
03 Ottobre 2026
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