La Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) è oggi riconosciuta come una delle cause più frequenti di vertigine cronica, tuttavia rimane spesso sottodiagnosticata nella pratica clinica. Classificata formalmente nel 2017 dalla Bárány Society nell'ambito della International Classification of Vestibular Disorders, la PPPD ha riunito sotto un'unica etichetta nosologica quadri clinici descritti da decenni con nomi diversi:il Phobischer Schwankschwindel di Brandt e Dieterich degli anni Ottanta, il Chronic Subjective Dizziness di Staab e Ruckenstein, il Visual Vertigo di Bronstein.
La sua collocazione tra i disturbi vestibolari cronici funzionali chiarisce un punto spesso fonte di confusione: non si tratta né di una patologia strutturale dell'orecchio interno, né di un disturbo psichiatrico primario, sebbene entrambe le condizioni possano favorirne l'insorgenza e coesistere come comorbidità. Colpisce più frequentemente le donne nella fascia d'età 30–50 anni, con casi documentati anche in età pediatrica.
Sebbene la fisiopatologia non sia ancora del tutto chiarita, si ritiene che alla base della PPPD vi siano tre meccanismi chiave, che si attivano in risposta a un evento destabilizzante iniziale ( es. una neurite vestibolare, una VPPB, eventi di natura psicologica o medica). Il primo tra questi meccanismi è l'adozione di una strategia posturale rigida di fronte alla perturbazione iniziale che si protrae nel tempo, ben oltre la risoluzione della causa scatenante. Il secondo meccanismo è una ripesatura sensoriale: il sistema riduce l'utilizzo degli input vestibolari e aumenta la dipendenza dagli stimoli visivi. Il terzo meccanismo riguarda i circuiti cortico-limbici, che amplificano i segnali di minaccia legati al movimento e all'equilibrio Questi tre processi si integrano in un modello di predictive processing: il cervello, in sostanza, continua ad aspettarsi il pericolo anche quando non c'è più: il risultato è che i sintomi si mantengono anche in assenza di qualsiasi deficit periferico attivo. In questo quadro, tratti ansiosi e un'aumentata body vigilance costituiscono dei fattori di maggiore vulnerabilità.
Il paziente con PPPD descrive una sensazione persistente di dondolio, oscillazione o instabilità, presente la maggior parte dei giorni e di lunga durata. I sintomi tendono a peggiorare progressivamente se non trattati. Un elemento molto caratteristico è il miglioramento in posizione sdraiata e il peggioramento in posizione eretta, con il movimento (es. in ascensore, in auto) e in ambienti visivamente complessi. Gli esami strumentali (vHIT, VEMP, VNG) risultano tipicamente nella norma. Il loro valore clinico non è quindi confermare la diagnosi, ma escludere patologie strutturali coesistenti e guidare la riabilitazione.
La diagnosi di PPPD è esclusivamente clinica e si basa sui cinque criteri definiti dalla Bárány Society nel 2017:
Non esiste un singolo trattamento efficace per la PPPD. Le evidenze disponibili e le raccomandazioni internazionali convergono su un approccio multimodale, che combina diversi livelli di intervento da integrare e calibrare in base alla gravità e alla durata di malattia. La riabilitazione vestibolare è il cardine del trattamento non farmacologico. I protocolli per PPPD non puntano alla compensazione vestibolare classica, ma alla desensibilizzazione progressiva agli stimoli visivi e motori che generano i sintomi, attraverso un'esposizione graduata e personalizzata. La farmacoterapia prevede l'utilizzo di SSRI e SNRI ( es. sertralina, escitalopram, venlafaxina, duloxetina) come farmaci di prima scelta, per la loro capacità di modulare i circuiti centrali di integrazione sensoriale. Il trattamento va mantenuto per 6-12 mesi. Un aspetto spesso sottovalutato, ma cruciale per l'aderenza, è spiegare al paziente che questi farmaci vengono prescritti per la loro azione neurobiologica e non come trattamento psichiatrico: una distinzione che riduce significativamente l'abbandono precoce della terapia. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) aggiunta al trattamento standard riduce in modo significativo i punteggi di disabilità al DHI e migliora la qualità di vita. Agisce sulla catastrofizzazione dei sintomi, sull'evitamento degli stimoli temuti e sull'ipervigilanza corporea. Tecniche di mindfulness e Acceptance and Commitment Therapy (ACT) mostrano risultati preliminari promettenti. Sul fronte delle terapie emergenti, sono in fase di studio la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) e i protocolli di realtà virtuale per la desensibilizzazione visiva, ancora non standardizzati nella pratica clinica.
La prognosi è favorevole quando il trattamento è precoce e adeguato. Una quota rilevante di pazienti risponde bene all'approccio multimodale, anche se le evidenze sono ancora limitate data l’assenza di ampi studi randomizzati controllati. Nel follow-up, il monitoraggio con scale validate e la gestione integrata delle comorbidità psichiatriche restano elementi essenziali per ottimizzare l'outcome clinico.
Alessandra Pantaleo
16 Ottobre 2026
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