Otite esterna maligna: quando un’otite esterna diventa una malattia della base cranica

L’otite esterna maligna, oggi più propriamente definita otite esterna necrotizzante (Necrotizing Otitis Externa, NOE), è una forma severa di infezione del condotto uditivo esterno caratterizzata dalla capacità di estendersi progressivamente ai tessuti profondi e alla base cranica. Se non riconosciuta e trattata tempestivamente, può determinare osteomielite della base cranica, neuropatie craniche e, nelle forme più avanzate, complicanze vascolari o intracraniche. La difficoltà diagnostica risiede soprattutto nelle fasi iniziali, quando il quadro può ricordare quello di una comune otite esterna. Otalgia persistente, otorrea e mancata risposta a un trattamento appropriato, soprattutto in un paziente anziano, diabetico o immunocompromesso, devono quindi modificare rapidamente il livello di sospetto clinico. Il termine “maligna”, introdotto storicamente per sottolineare l’aggressività della patologia, non ha significato oncologico. La denominazione “necrotizzante” descrive meglio la natura del processo infettivo ed è oggi quella maggiormente utilizzata nella letteratura scientifica.

Fattori predisponenti e profilo microbiologico

Il profilo tradizionalmente associato alla NOE è quello del paziente anziano con diabete mellito, nel quale alterazioni microvascolari e della risposta immunitaria possono favorire la persistenza e la diffusione dell’infezione. La NOE non è tuttavia esclusiva del paziente diabetico. Neoplasie, patologie ematologiche, trattamenti immunosoppressivi e altre condizioni associate a una ridotta risposta immunitaria devono essere considerate nel percorso diagnostico. Sul piano microbiologico, Pseudomonas aeruginosa rimane il patogeno più frequentemente associato alla NOE, ma altri batteri e, meno frequentemente, miceti possono essere responsabili del quadro clinico. Per questo motivo, quando le condizioni del paziente lo consentono, il campionamento microbiologico dovrebbe essere eseguito prima dell’avvio della terapia antimicrobica sistemica, così da aumentare la probabilità di identificare il microrganismo responsabile e orientare successivamente il trattamento sulla base dell’antibiogramma.

Presentazione clinica e segni di allarme

L’otalgia intensa e persistente, frequentemente accentuata nelle ore notturne, rappresenta uno dei sintomi più caratteristici della NOE. Può associarsi a otorrea e a un quadro infiammatorio del condotto uditivo esterno che persiste nonostante un trattamento locale adeguato. All’otoscopia possono essere presenti edema, secrezioni e tessuto di granulazione, spesso localizzato nella porzione profonda del condotto. Si tratta di un reperto suggestivo nel corretto contesto clinico, ma non patognomonico. Nei criteri di consenso COSNOE, la persistenza dei sintomi nonostante almeno due settimane di trattamento locale e/o sistemico rappresenta uno degli elementi da integrare con reperti clinici, microbiologici, istologici e radiologici e con la presenza di fattori predisponenti. La comparsa di una neuropatia cranica identifica invece una forma più avanzata di NOE. Il nervo facciale è quello più frequentemente coinvolto, ma nelle forme estese possono essere interessati anche altri nervi cranici. Un deficit neurologico di nuova insorgenza in un paziente con sospetta NOE rappresenta pertanto un importante segnale d’allarme.

Inquadramento diagnostico integrato

Non esiste un singolo test in grado di confermare o escludere autonomamente una NOE. La diagnosi deriva dall’integrazione di quadro clinico, otoscopia, microbiologia, imaging ed eventuale valutazione istologica. La coltura delle secrezioni consente di identificare il microrganismo responsabile e di orientare la terapia. Una coltura negativa, tuttavia, non esclude la diagnosi, soprattutto quando il paziente abbia già ricevuto una terapia antibiotica. In presenza di tessuto di granulazione persistente, reperti atipici o decorso clinico non favorevole, la biopsia può assumere un ruolo fondamentale. Il carcinoma del condotto uditivo esterno e altre patologie della base cranica possono infatti simulare una NOE; quando esiste un dubbio diagnostico, l’esclusione istologica di una neoplasia rappresenta un passaggio essenziale. Gli indici infiammatori, in particolare VES e proteina C-reattiva, non sono sufficientemente specifici né costantemente alterati per essere utilizzati come criteri diagnostici. Nei pazienti nei quali risultino elevati all’esordio, il loro andamento può tuttavia contribuire al monitoraggio della risposta terapeutica.

Ruolo dell’imaging nella definizione dell’estensione di malattia

L’imaging riveste un ruolo centrale non soltanto nel sostenere il sospetto diagnostico, ma soprattutto nel definire l’estensione della NOE oltre il condotto uditivo esterno. La TC ad alta risoluzione dell’osso temporale è particolarmente utile per lo studio delle strutture ossee e può documentare irregolarità, deiscenze ed erosioni. È tuttavia importante ricordare che l’assenza di una franca erosione ossea nelle fasi iniziali non esclude la diagnosi. La RM offre una migliore caratterizzazione dei tessuti molli e del midollo osseo ed è particolarmente utile nella valutazione dell’estensione agli spazi profondi, dell’eventuale coinvolgimento vascolare e delle complicanze intracraniche. TC e RM devono quindi essere considerate metodiche complementari, in grado di fornire informazioni differenti sullo stesso processo patologico. Nei casi selezionati, metodiche funzionali quali la 18F-FDG PET/TC possono contribuire alla valutazione dell’attività residua di NOE e della risposta terapeutica, soprattutto quando il dato anatomico risulti di difficile interpretazione.

Principi di trattamento medico e indicazioni chirurgiche

Il cardine del trattamento della NOE è rappresentato dalla terapia antimicrobica sistemica, inizialmente orientata verso i patogeni più probabili e successivamente modulata sulla base dei risultati microbiologici. Considerata la frequente associazione con Pseudomonas aeruginosa, nei quadri tipici la terapia empirica deve garantire un’adeguata copertura antipseudomonas. La scelta della molecola, della via di somministrazione e dell’eventuale associazione terapeutica deve tuttavia essere individualizzata sulla base della gravità clinica, dell’estensione radiologica, delle comorbidità, dei risultati microbiologici e del profilo locale di antibiotico-resistenza. La terapia viene generalmente protratta per diverse settimane. Alcune casistiche hanno riportato buoni risultati con protocolli di circa 6–7 settimane, ma non esiste una durata universalmente valida per tutti i pazienti. La decisione di interrompere il trattamento non dovrebbe quindi dipendere esclusivamente dal raggiungimento di una durata prestabilita, ma dalla valutazione complessiva dell’evoluzione clinica, laboratoristica e, quando indicato, radiologica. Nel paziente diabetico, un adeguato controllo glicemico rappresenta parte integrante della strategia terapeutica. Il ruolo della chirurgia nella NOE è oggi più selettivo rispetto al passato e trova indicazione soprattutto nella biopsia diagnostica, nel drenaggio di eventuali raccolte, nel debridement limitato di tessuto necrotico e nella gestione di casi complicati o scarsamente responsivi alla terapia medica.

Monitoraggio della risposta terapeutica e follow-up

La valutazione della risposta al trattamento della NOE deve essere necessariamente multimodale. Il miglioramento dell’otalgia e dell’otorrea, la regressione dei reperti otoscopici e, quando inizialmente alterati, la riduzione degli indici infiammatori rappresentano elementi favorevoli. Il dato radiologico deve tuttavia essere interpretato nel contesto clinico. Alterazioni strutturali dell’osso temporale e dei tessuti profondi possono persistere alla TC o alla RM anche dopo il controllo dell’infezione attiva; la sola persistenza di reperti anatomici non deve quindi essere automaticamente interpretata come espressione di fallimento terapeutico. Nei casi selezionati, la 18F-FDG PET/TC può fornire informazioni aggiuntive sull’attività metabolica residua e contribuire, insieme ai parametri clinici e laboratoristici, alla valutazione della risposta. La decisione di proseguire o interrompere la terapia e la programmazione del follow-up devono pertanto basarsi sull’integrazione di andamento clinico, reperti otoscopici, parametri laboratoristici e imaging, tenendo conto dell’estensione iniziale della NOE e della sua evoluzione nel tempo.

Riconoscimento precoce e prevenzione delle complicanze

Nella gestione della NOE, il passaggio determinante rimane il sospetto clinico precoce. Un’otite esterna che non segue il decorso atteso, soprattutto quando associata a dolore persistente o notturno in un paziente a rischio, non dovrebbe essere semplicemente trattata più a lungo come una comune infezione del condotto. Riconoscere tempestivamente i segni di allarme, ottenere un adeguato campionamento microbiologico e utilizzare l’imaging per definire l’estensione della NOE consente di impostare una terapia appropriata prima della comparsa di complicanze neurologiche o intracraniche. Nelle forme più complesse, l’integrazione delle competenze di otorinolaringoiatra, infettivologo e radiologo rappresenta il modello più razionale per guidare diagnosi, trattamento e follow-up.

 

 

 

Pasquale Viola, Simona Carvelli, Claudio Petrolo, Roberta Mussari, Piera Chiarella, Tiziana Barrera, Melania Mercurio, Giuseppe Chiarella

U.O.C. di Audiologia, Foniatria e Vestibologia, A.O.U. Renato Dulbecco – Catanzaro

Dipartimento di Medicina sperimentale e clinica – Università Magna Graecia di Catanzaro

04 Novembre 2026

---

BASE CRANIO DIABETE OTITE