Il caso clinico riguarda un paziente di 41 anni affetto da sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) severa, senza comorbidità rilevanti e con BMI di 27,8 . Dal punto di vista clinico, il paziente presentava un quadro caratterizzato da Mallampati 3 e Friedman TP 2, senza pregressi interventi di roncochirurgia e con sintomatologia soggettiva relativamente modesta (ESS 4), a fronte però di un’importante compromissione respiratoria notturna.

L’esame obiettivo ha evidenziato un’ipertrofia tonsillare di grado 3 e un marcato prolasso palatale con ugola allungata, in assenza di retrognazia e con epiglottide normoconformata . Un elemento cruciale nella gestione del caso è stato il rifiuto della terapia ventilatoria con CPAP, anche solo a scopo di prova, indirizzando quindi il percorso verso una valutazione chirurgica.

La polisonnografia ha confermato la gravità del quadro, con AHI pari a 75,6, desaturazioni significative (SpO₂ nadir 73%) e assenza di componente posizionale . Tali dati, associati a un pattern desaturativo marcato, hanno motivato l’indicazione a eseguire una DISE (Drug-Induced Sleep Endoscopy), che ha individuato come principale sito ostruttivo il distretto orofaringeo-tonsillare con collasso latero-laterale.

Alla luce della classificazione PALM 1 (alta collassabilità anatomica), è stata definita una strategia terapeutica orientata verso un approccio anatomico. Dopo valutazione multidisciplinare, il piano condiviso ha previsto un trattamento combinato comprendente tonsillectomia, faringoplastica laterale (Barbed Lateral Pharyngoplasty – BLPh), utilizzo di dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD) e riduzione ponderale.

La tecnica chirurgica adottata, la BLPh, si basa sull’impiego di suture barbed in polidioxanone, con l’obiettivo di aumentare la tensione e l’espansione della parete laterale faringea, principale sede di collasso . L’intervento è stato completato con uvulotomia distale. Il decorso post-operatorio è risultato regolare, con dolore lieve-moderato e assenza di complicanze significative.

I risultati clinici sono stati rilevanti: alla polisonnografia post-operatoria senza MAD, l’AHI si è ridotto da 75,6 a 11,5, con netto miglioramento anche degli indici di ossigenazione . L’associazione con MAD ha ulteriormente ottimizzato l’outcome, portando l’AHI a 5,1 e avvicinando il quadro a una condizione di quasi normalità.

Dal punto di vista tecnico, la BLPh ha mostrato vantaggi significativi nei pattern di collasso laterale e circolare, grazie alla capacità di espandere la parete faringea con un approccio mirato e relativamente poco invasivo. Tuttavia, sono state evidenziate alcune limitazioni, tra cui possibili disagi legati alla sutura e la necessità di una tecnica accurata per garantire stabilità e durata del risultato.

Sintesi conclusiva

Questo caso dimostra come un approccio personalizzato e multidisciplinare possa rappresentare un’alternativa efficace alla CPAP nei pazienti con OSAS severa non aderenti alla terapia ventilatoria. L’utilizzo della DISE ha consentito di identificare con precisione il sito di collasso e di orientare la scelta terapeutica verso una chirurgia mirata. La combinazione di faringoplastica laterale, tonsillectomia e MAD ha portato a un miglioramento clinico significativo, confermando il ruolo della chirurgia “su misura” nella gestione moderna dei disturbi respiratori del sonno.

 

 

TAVOLA SINTETICA 

 

 

Fabrizio Salamanca

06 Maggio 2026

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CHIRURGIA OSA