Le cadute nell’anziano

La caduta è la seconda causa di morte per lesione involontaria, soprattutto negli over 65. Quali sono le cause e le conseguenze, come fare prevenzione e qual è il ruolo del Medico di Medicina Generale?

La caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi inavvertitamente e involontariamente sul pavimento o su un’altra superficie situata a un livello inferiore. In genere, non sono considerate cadute gli eventi causati da patologie acute (es. ictus, convulsioni) o da ostacoli presenti nell’ambiente (es. collisione con un oggetto in movimento).

Circa il 28-35% delle persone di età superiore a 65 anni cade ogni anno, percentuale che sale al 32-42% negli ultrasettantenni. Le cadute sono la causa del 10-15% di tutti gli accessi al pronto soccorso. Si stima che ogni anno si verifichino 646.000 cadute mortali il che le rende la seconda causa di morte per lesioni involontarie, dopo gli incidenti stradali.

Dai dati della letteratura, emerge che la caduta si verifica solitamente durante i cambi di postura, per esempio nell’alzarsi dal letto, in bagno, durante la minzione o l’evacuazione, durante le attività di vita quotidiana, sulle scale, dove gli scalini più pericolosi sono considerati il primo e l’ultimo e nei trasferimenti dal letto alla carrozzina.

Secondo l’OMS ogni anno si verificano circa 37,3 milioni di cadute tali da richiedere cure mediche, responsabili di oltre 17 milioni di DAILY LIFE persi ovvero, giornate di incapacità delle persone nello svolgere le normali attività quotidiane. Il DAILY LIFE estende il concetto di potenziali anni di vita perduti a causa di morte prematura e include anni equivalenti di vita “sana” persi a causa di uno stato di salute precaria o di disabilità.

Quali sono le cause

Non esiste una sola causa di caduta, ma l’evento è determinato dalla combinazione di più fattori intrinseci, ovvero legati alla soggettività della persona, estrinseci e ambientali. Tra i fattori intrinseci sono da menzionare la riduzione del controllo posturale; riduzione della percezione di sé all’interno di uno spazio (situazione determinata dalla riduzione della vista e dell’udito); riduzione della forza muscolare e rigidità delle articolazioni; osteoporosi; aumento dei tempi di reazione con conseguente instabilità e perdita dell’equilibrio.

Particolare attenzione deve essere posta alle malattie che alterano la mobilità e la stabilità, alcune molto diffuse: ictus, neuropatie, ipovisione, vertigini, malattia di Parkinson, sordità, osteoartriti, deficit cognitivi.

La diminuzione del visus causata ad esempio da cataratta, glaucoma, degenerazione retinica, limita la gestione di eventi inattesi (per esempio un oggetto od ostacolo da evitare) e pertanto è frequente causa di cadute.

Ulteriori problemi sono legati: alle crisi epilettiche, alle sincopi vasovagali, agli attacchi ischemici transitori, all’ipoglicemia.

L’instabilità e le vertigini sono tra i sintomi più comuni nella popolazione adulta/anziana ed espongono questa fascia di popolazione a un rischio di caduta significativamente elevato. La causa alla base delle vertigini negli anziani è complessa e multifattoriale. La vertigine posizionale parossistica è la disfunzione vestibolare di maggiore riscontro negli anziani, seguita dalla malattia di Ménière.

Nell’anziano ipoacusico le difficoltà nella percezione dei suoni ambientali, problemi di discriminazione vocale nel rumore e difficoltà di localizzazione dei suoni, rappresentano fattori di rischio che possono portare ad una instabilità posturale fino all’insicurezza psicologica ed emotiva persino nell’affrontare la deambulazione. Più ricco risulta l’accesso all’ambiente uditivo, migliore è la stabilizzazione posturale. Una migliore sensibilità ai suoni ambientali permette di costruire una rappresentazione mentale dell’ambiente circostante che fornisce punti di riferimento spaziali adatti a migliorare la stabilità posturale6.

I fattori estrinseci causa di cadute possono essere identificati nei farmaci che influiscono sull’attenzione (analgesici oppioidi, ansiolitici e alcuni antidepressivi) o che riducono la pressione arteriosa (antipertensivi e diuretici). Anche un abbigliamento inadeguato, calzature (ciabatte aperte) o vestiario (pantaloni troppo lunghi) può essere pericoloso.

I fattori ambientali quali: carenza di illuminazione, sia notturna che diurna, pavimenti scivolosi, scale senza ringhiera, presenza di tappeti, presenza di animali, fili di telefono, computer o elettrodomestici, bagni senza maniglie, piccolo mobilio che intralcia il passaggio, possono essere elementi pericolosi e causa di cadute. Marciapiedi rotti, occupati (biciclette, scooter ecc.), buche, sono elementi che elevano il grado di pericolosità.

La gravità di una caduta è determinata dalla posizione di partenza, in cui si trova la persona prima di cadere e dalle possibili patologie concomitanti. Se si cade da una posizione eretta, i traumi sono maggiori; ad aumentare la gravità della caduta può concorrere l’osteoporosi o la terapia anticoagulante che possono quindi aumentare il rischio di fratture o emorragie importanti.

Conseguenze immediate e tardive

Le cadute possono avere conseguenze immediate o tardive e tendono ad essere più gravi con l’avanzare dell’età. Oltre la metà di tutte le cadute provoca almeno un leggero infortunio, come un livido, una slogatura o uno strappo muscolare. Le lesioni più gravi includono slogature, fratture ossee, tagli profondi e danni a organi, come reni o fegato. Circa il 2% delle cadute comporta una frattura del femore; braccio, polso e bacino si evidenziano nel 5% di tutte le cadute.

Alcune cadute provocano perdita di coscienza o trauma cranico. Circa il 5% degli anziani con frattura dell’anca muore durante il ricovero in ospedale. La mortalità globale durante i 12 mesi successivi dopo una frattura dell’anca varia tra il 18 e il 33%.

Gli effetti delle cadute nell’anziano non causano solo fratture, ospedalizzazioni e accessi al pronto soccorso, ma possono determinare complicanze che si protraggono nel tempo. Circa la metà delle persone che era in grado di camminare prima di cadere e ha riportato una frattura dell’anca, in seguito, non è in grado di camminare bene, anche dopo il trattamento e la riabilitazione. In alcuni soggetti si può ingenerare una sindrome da post-caduta (paura di cadere) che implica dipendenza, perdita di autonomia, confusione, immobilità e depressione, aumentando le limitazioni alle attività di vita quotidiana e notevole riduzione della qualità di vita.

La gestione del paziente anziano con trauma da caduta (es. frattura) è anche problematica per tutta la famiglia, poiché comporta un aggravio di stress, di visite mediche e di spese. I costi indiretti relativi alla mancata produttività dell’infortunato o dei famigliari rappresentano un onere supplementare che, nel Regno Unito, sono stati determinati come una perdita media di reddito annuale intorno ai US$ 40.0002. Il costo medio a carico del sistema sanitario per un singolo episodio di infortunio da caduta in una persona di 65 anni o più varia nei diversi paesi. Per es. in Finlandia e in Australia è rispettivamente di US$ 3611 e di US$ 1049 a cui si debbono aggiungere i costi di riabilitazione2.

La prevenzione

In tema di prevenzione delle cadute l’obiettivo del medico, e non solo, deve essere quello di evitare o ridurre il numero di cadute, lesioni da caduta e complicanze, salvaguardando quanto più possibile l’autonomia e l’indipendenza del paziente. La gestione medica è essenziale nell’identificare e gestire i farmaci, il dosaggio, patologie misconosciute o qualunque altro disturbo specifico e porre in essere necessari interventi mirati. Anche la correzione dei rischi ambientali domestici è fondamentale nel ridurre il rischio di cadute.

Le persone che sono state vittime di una caduta possono essere riluttanti a informare il medico, perché ritengono che cadere faccia inevitabilmente parte dell’invecchiare, specialmente se non ci sono state conseguenze. Nella realtà è di vitale importanza comunicare al proprio medico di essere caduti, in modo che il medico possa scoprire i motivi curabili e le situazioni modificabili che hanno provocato la caduta.

Il ruolo del medico di famiglia

A conferma di quanto sopra asserito, da uno studio effettuato dalla Scuola di Ricerca della FIMMG in collaborazione con il Centro Ricerche San Raffaele Roma (studio PREMIO – Prevenzione primaria delle cadute domiciliari in pazienti anziani a rischio) e presentato nel 2019 nell’ambito del 76° Congresso nazionale FIMMG-Metis, a Villasimius (Cagliari) è emerso che attraverso un’attività di informazione e prevenzione, il Medico di Medicina Generale può contribuire a ridurre di circa il 20% il numero delle cadute degli anziani e di circa il 45% il numero di accessi al pronto soccorso.

Il medico di medicina generale, per il suo ruolo sul territorio caratterizzato dal rapporto di fiducia con l’assistito e la continuità nel tempo dell’assistenza, è l’interlocutore privilegiato per l’implementazione di programmi di prevenzione e cura. L’obiettivo primario di questo studio è stato analizzare la differenza annuale, in termini di tasso di cadute riportate, tra un gruppo di pazienti non informati (CONTROLLO) e un gruppo di pazienti a cui viene offerto un programma di intervento informativo sul rischio cadute (INTERVENTO), coordinato dal MMG.

I ricercatori (118) hanno arruolato 1747 pazienti di oltre 65 anni, divisi in due gruppi, seguendoli nell’arco di 12 mesi. Al gruppo INTERVENTO è stata offerta una serie di iniziative informative–educazionali finalizzate a ridurre il rischio ambientale di cause di cadute e un programma settimanale di attività fisica da svolgere

Dottor Walter Cacini

a casa. I risultati preliminari dello studio PREMIO mettono in evidenza una riduzione di circa il 20% di cadute complessive degli anziani appartenenti al Gruppo di intervento, con una riduzione statisticamente significativa degli accessi al pronto soccorso tra i due Gruppi, di circa il 45%.

Lo Studio sembra altresì dimostrare come l’intervento del Medico di Medicina Generale sia particolarmente efficace nella prevenzione delle conseguenze legate all’invecchiamento

della popolazione e agli effetti negativi delle condizioni di cronicità e complessità dei pazienti reali.

Reference

Blake A et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing 1988; 17:365-372.

L Z Rubenstein, K R Josephson, P R Trueblood, S Loy, J O Harker, F M Pietruszka, A S Robbins. Effects of a group exercise program on strength, mobility, and falls among fall-prone elderly men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Jun;55(6): 317-21

WHO global report on falls prevention in older age. http://www.who.int/ageing/projects/falls_prevention_older_age/en/index.html

Shinichi Iwasaki, Tatsuya Yamasoba. Dizziness and Imbalance in the Elderly: Age-related Decline in the Vestibular System. Aging Dis. 2014 Feb 9; 6(1): 38-47.

Ahearn DJ, Umapathy D. Vestibular impairment in older people frequently contributes to dizziness as part of a geriatric syndrome. Clin Med (Lond). 2015;15(1):25-30.

Gandemer L, Parseihian G, Kronland-Martinet R, Bourdin C. Spatial Cues Provided by Sound Improve Postural Stabilization: Evidence of a Spatial Auditory map? Front Neurosci. 2017; 11:357. Jun 26.

Charlotte Mathon, F. Beaucamp, F. Puisieux et Al. Post-fall syndrome: Profile and outcomes. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2017; DOI: 10. 1016/j.rehab. 2017.07.102 Corpus ID: 80383414

Atti del 76° Congresso nazionale FIMMG. Prossimità e organizzazione delle cure: la Medicina Generale di domani tra demografia e cronicità. Villasimius (Cagliari); 7-12 ottobre 2019

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Walter Cacini
Medico di Medicina Generale - Reggello (FI)