La British Society of Otology ha di recente pubblicato alcune raccomandazioni da seguire per i medici coinvolti nella cura di pazienti con patologie otologiche alla luce dell’attuale pandemia di COVID-19.
Chirurgia mastoidea
Durante la perforazione mastoidea si verifica una significativa aerosolizzazione dell’osso e di altri tessuti. Mentre la principale via di trasmissione del virus COVID-19 attraverso il sistema respiratorio, ci sono alcune prove della trasmissione attraverso il sangue, sebbene questo rischio sia probabilmente basso.
Ci sono inoltre evidenze che i coronavirus sono presenti nell’epitelio dell’orecchio medio durante le infezioni del tratto respiratorio superiore, anche se devono essere ancora confermate su questo specifico coronavirus.
Di conseguenza, potrebbe esserci un rischio significativo di trasmissione virale quando si intraprende questo tipo di intervento chirurgico in pazienti infetti dal virus SARS-Cov2. Non è possibile prevenire l’aerosol durante l’utilizzo del trapano e sebbene le maschere FFP3 impediscano l’inalazione di particelle, la protezione standard per gli occhi potrebbe non impedire adeguatamente l’esposizione oculare.
La chirurgia mastoidea deve quindi essere evitata a meno che non vi sia un’urgenza.
Le indicazioni urgenti includono:
- mastoidite acuta
- sepsi intracranica otogenica
- tumore dell’osso temporale operabile
La chirurgia dello schwannoma vestibolare non deve essere considerata urgente a meno che non vi sia una compressione cerebrale potenzialmente letale . Un approccio retrosigmoideo, piuttosto che translabirintinico, dovrebbe essere usato per ridurre al minimo il tempo di perforazione e l’esposizione alla mucosa dell’orecchio medio.
La durata del periodo della pandemia di COVID-19 non è chiara ma, presupponendo un periodo di 3 mesi prima che la normale pratica possa riprendere, la rimozione del colesteatoma e l’impianto acustico, anche nei bambini, non devono essere considerati urgenti. Ulteriori indicazioni saranno offerte nel caso in cui siano necessarie precauzioni continue oltre i 3 mesi.
È improbabile che il test per COVID-19 sia utile in quanto è stato riportato che la sensibilità dei tamponi della gola/del naso è inferiore al 32%. Inoltre, i lunghi tempi di consegna lo rendono poco praticabile. Pertanto, si presume che tutti i pazienti siano positivi.
Se la perforazione del mastoide è inevitabile, la perforazione deve essere ridotta al minimo e devono essere indossate adeguate DPI, tra cui maschera FFP3, protezione per gli occhi aderente (gli occhiali sono preferibili alla visiera), abiti impermeabili e guanti (DPI completo).
L’uso del microscopio può offrire un certo grado di protezione degli occhi durante la perforazione, ma la metodica dovrebbe comunque essere ridotta al minimo. Se possibile, il chirurgo dovrebbe continuare a indossare una protezione per gli occhi.
Alcuni clinici possono sentirsi più a loro agio nell’utilizzare una tuta ignifuga con filtrazione esterna se intraprendono un intervento chirurgico al mastoide, in particolare se il paziente viene confermato positivo al COVID-19. La decisione di utilizzare questo livello di protezione spetta al medico.
Al posto del microscopio può essere utilizzato un otoscopio rigido con fotocamera, se l’apparecchiatura DPI rende difficile l’uso del microscopio.
Tutto il personale non necessario dovrebbe lasciare la sala chirurgica e quelli che restano dovrebbero indossare DPI come sopra.
Per la mastoidite acuta, è da preferire il curettage alla perforazione mastoidea, se possibile.
Se è necessaria la perforazione, rallentare la velocità di perforazione, riducerre il volume di irrigazione e usare un’aspirazione efficace può ridurre l’aerosol.
Una buona ipotensione ridurrà al minimo l’emorragia e può anche ridurre l’aerosol.
La chirurgia deve essere eseguita dal chirurgo otologo più esperto disponibile
Altre procedure otologiche
La maggior parte delle procedure otologiche deve essere rinviata fino a dopo il superamento della pandemia di COVID-19.
Casi urgenti (ad es. Biopsia per sospetta neoplasia) dovranno essere valutati caso per caso.
Dovrebbero essere utilizzati gli stessi DPI completi indicati per la chirurgia mastoidea.
Indicazioni aggiuntive per la microsuzione
Durante la microsuzione può verificarsi una significativa aerosolizzazione di materiali biologici, in particolare con aspirazione fenestrata.
Il rischio di trasmissione di COVID-19 con microsuzione è tuttavia basso, in particolare con la clearance della cera in assenza di infiammazione.
Tuttavia, si consiglia un DPI completo come indicato sopra.
L’aspirazione non ridotta probabilmente riduce il rischio di aerosolizzazione.
Steroidi per il trattamento di condizioni otologiche
All’interno della pratica otologica, gli steroidi sono comunemente usati per trattare la malattia di Menière, la sordità improvvisa sensorineurale e la paralisi facciale idiopatica (paralisi di Bell).
È opinione diffusa che l’uso di steroidi ad alte dosi, sia per la gestione dell’infezione da Covid 19 sia per il trattamento di una condizione non correlata, possa essere associato a una prognosi peggiore.
L’uso di steroidi per via orale ad alte dosi non è quindi raccomandato per il trattamento della malattia di Menière o della perdita uditiva neurosensoriale improvvisa (SSNHL).
La dose sistemica di steroidi dopo il trattamento intra-timpanico è significativamente inferiore a quella del trattamento orale ed è quindi probabile che l’impatto sugli esiti di COVID-19 sarà inferiore. È quindi preferibile utilizzare steroidi intra-timpanici per trattare queste condizioni.
Tuttavia, non esiste alcuna evidenza per questa ipotesi e il potenziale impatto sull’esito dell’infezione da COVID-19 a seguito dell’uso di steroidi intra-timpanici deve essere discusso con il paziente e il consenso informato ottenuto prima di procedere. Se procedere o meno dovrebbe essere deciso caso per caso.
Se si eseguono trattamenti intra-timpanici, è consuetudine chiedere al paziente di sputare e non deglutire per 20 minuti dopo l’iniezione. Questa pratica dovrebbe essere evitata durante la pandemia COVID-19 poiché lo sputo genera virus contenenti aerosol.
Nella paralisi idiopatica del viso, l’uso di steroidi orali deve essere discusso con il paziente. Lo studio Scottish Bell’s Palsy suggerisce che l’uso di steroidi orali migliora il recupero dall’85% al 96%. I potenziali rischi e benefici dell’uso di steroidi per via orale durante l’attuale pandemia devono essere chiari e occorre prendere una decisione equilibrata.
Per coloro che non si ritiene siano infetti, l’equilibrio del rischio può ponderare verso il trattamento con steroidi.
Otite esterna necrotizzante
La presenza di COVID-19 non dovrebbe influenzare la gestione fondamentale dell’otite esterna necrotizzante. Tuttavia, i pazienti devono avere il catetere venoso centrale inserito perifericamente e inserito il prima possibile e devono essere dimessi il prima possibile.
A QUESTO LINK è possibile scaricare il documento completo della British Society of Otology.
