Tonsillectomia: nuovi approcci, quando e come intervenire

La tonsillectomia e l'adenotonsillectomia sono tra gli interventi chirurgici più praticati al mondo da anni. Com'è cambiato l'approccio, quando intervenire?

tonsillectomia

La tonsillectomia e l’adenotonsillectomia (ossia la rimozione rispettivamente delle sole tonsille o anche delle adenoidi attraverso diverse modalità operatorie) sono tra gli interventi chirurgici più estesamente praticati al mondo da decenni, sia nei bambini sia negli adulti, con una frequenza molto diversa da Paese a Paese in relazione non soltanto alla variabile prevalenza delle patologie che ne giustificano l’esecuzione, ma anche all’approccio clinico adottato dai differenti sistemi sanitari.

Benché negli ultimi 20 anni la propensione a eseguire la tonsillectomia sia stata fortemente ridimensionata e siano state pubblicate varie linee guida per circoscriverne le indicazioni e aumentarne l’appropriatezza, negli Stati Uniti nel 2014 si sono registrati oltre 750.000 interventi (su una popolazione di circa 328 milioni di abitanti), mentre nel Regno Unito nel 2016-2017 ne sono stati effettuati circa 37.000 (su una popolazione di circa 66 milioni di abitanti). Con circa 85 interventi di rimozione delle tonsille all’anno ogni 100.000 abitanti (media del periodo 1993-2014, in graduale diminuzione), l’Italia si colloca in una posizione intermedia tra i tassi d’esecuzione mondiali, indicativa di un buon livello di appropriatezza.

Tonsille: funzioni e disturbi

Le tonsille sono composte da tessuto linfatico e sono a tutti gli effetti organi del sistema immunitario presenti a livello della bocca e della faringe, dove hanno la funzione di prime postazioni di difesa nei confronti dei virus (soprattutto adenovirus e rinovirus) e dei batteri (in particolare, lo streptococco) che possono entrare nelle vie respiratorie e causare malattie.

Sono masserelle di forma ovale disposte simmetricamente, in ugual numero, a destra e a sinistra. Esistono diverse tipologie di tonsille:

  • tonsille palatine, situate nella parte posteriore del palato molle;
  • tonsille faringee, dette anche adenoidi, collocate nella parte alta della faringe dietro le fosse nasali;
  • tonsille linguali, poste posteriormente, ai due lati della lingua;
  • tonsille tubariche, presenti in corrispondenza dello sbocco nella faringe delle trombe di Eustachio.

Le tonsille sono molto attive durante l’infanzia, quando l’esposizione agli agenti patogeni trasmessi per via aerea è frequente e le difese generali dell’organismo sono ancora limitate, mentre tendono gradualmente a perdere la loro funzione durante l’adolescenza e l’età adulta, man mano che il sistema immunitario si specializza e rinforza.

Per questa ragione le tonsille vanno spesso incontro a infiammazioni e infezioni soprattutto in età pediatrica, causando intensi mal di gola, difficoltà di deglutizione e respiratoria (a causa dell’ipertrofia dei tessuti tonsillari e della flogosi), dolore riflesso all’orecchio, febbre anche elevata, gonfiore ai linfonodi del collo, formazione di placche biancastre sulla mucosa arrossata, con possibile comparsa di pus e, raramente, ascesso peritonsillare. In questi casi, si parla di tonsillite acuta, una problematica molto fastidiosa che, se si presenta in modo ricorrente, diverse volte all’anno, può ridurre notevolmente la qualità di vita e compromettere la frequenza e la resa scolastica dei bambini.

In genere, le tonsilliti diventano poco frequenti in età adulta. Tuttavia, in alcuni casi, il problema può persistere e richiedere il ricorso alla chirurgia anche dopo i 20 anni: ciò accade quando il trattamento farmacologico non è sufficiente a tenere sotto controllo le infiammazioni o deve essere ripetuto spesso (soprattutto, se risulta necessaria la somministrazione di antibiotici, a causa di infezione batterica ricorrente della gola).

Quando è necessario toglierle

In base alle linee guida attuali, sia nei bambini sia negli adulti, si deve ricorrere alla tonsillectomia o all’adenotonsillectomia il meno possibile (soprattutto, in caso di tonsilliti), in un’ottica di massima appropriatezza e massima sicurezza. Le principali indicazioni all’intervento chirurgico di rimozione delle tonsille sono:

  • aumento del volume delle tonsille e/o delle adenoidi (ipertrofia) nei bambini, tale da determinare l’ostruzione delle vie respiratorie e causare disturbi respiratori durante il sonno (sindrome delle apnee ostruttive del sonno, OSAS);
  • tonsilliti acute ricorrenti di comprovata gravità, sia nei bambini sia negli adulti, caratterizzate da: ≥ 5 episodi/anno, sintomatologia invalidante (tale da impedire le normali attività), sintomi persistenti per almeno un anno (con ulteriore periodo di osservazione di almeno 6 mesi), che non rispondono adeguatamente alla terapia con antibiotici.

Altre possibili indicazioni, in casi selezionati, comprendono:

  • febbre mediterranea ricorrente (sindrome PFAPA, Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis)
  • uno o più episodi di ascesso peritonsillare (più frequente in adolescenti e giovani adulti), dopo risoluzione della fase acuta con terapia antibiotica sistemica e incisione e drenaggio dell’ascesso.

Per tutte le indicazioni previste, la scelta di effettuare la tonsillectomia o l’adenotonsillectomia deve essere presa dopo la valutazione integrata, clinica e strumentale, e la discussione del singolo caso da parte di un team multidisciplinare di specialisti che, a seconda del problema presente, può coinvolgere l’otorinolaringoiatra, lo specialista di disturbi del sonno, l’internista, il pediatra, l’odontoiatra ecc.

Nei bambini, la comparsa di apnea notturna ostruttiva deve essere documentata, prestando particolare attenzione alla storia di russamento, pause respiratorie nel sonno, sonnolenza e iperattività diurna, problemi di rendimento scolastico e di comportamento, infiammazioni delle vie respiratorie. Inoltre, vanno considerate cause concomitanti di ostruzione che possono contribuire alla OSAS anche in presenza di ipertrofia tonsillare modesta come obesità, infezioni ricorrenti delle prime vie aeree, ostruzione delle fosse nasali, malformazioni ortodontiche o cranio-facciali, patologie neuromuscolari ecc.

I tipi di intervento chirurgico disponibili

Una volta che è stata stabilita la necessità di asportare le tonsille, dovrà essere individuata la modalità operatoria più appropriata e sicura nel singolo caso. Nel corso dei decenni sono state sviluppate numerose tecniche chirurgiche “a freddo” e “a caldo”, ciascuna caratterizzata da pro e contro.

La tecnica tradizionale di tonsillectomia “a freddo”, descritta per la prima volta circa un secolo fa e via via perfezionata, prevede la rimozione delle tonsille per dissezione a livello dello spazio peritonsillare, compreso tra la capsula tonsillare e la parete muscolare; in questo caso, l’emostasi (interruzione del sanguinamento) viene effettuata attraverso la legatura dei vasi sanguigni recisi.

Le tecniche “a caldo” permettono di asportare le tonsille effettuando simultaneamente l’emostasi, grazie alla chiusura dei vasi sanguigni con il calore; ciò permette di ridurre il sanguinamento, ma esiste un rischio maggiore di danneggiare i tessuti nell’area peritonsillare. Tra le tecniche “a caldo” ricordiamo:

  • la diatermia (monopolare o bipolare);
  • la radiofrequenza, in cui il calore è generato da radiazioni elettromagnetiche (coblazione, ligasure);
  • il bisturi armonico a ultrasuoni (ultracision);
  • la coagulazione ad argon plasma;
  • la chirurgia con diversi tipi di laser.

In alternativa alla tonsillectomia bilaterale, può essere proposta anche l’asportazione parziale del tessuto tonsillare (tonsillotomia) con tecniche intracapsulari (diatermia bipolare, radiofrequenza, microdebrider, plasma a bassa temperatura). La sola adenoidectomia, invece, può essere eseguita passando attraverso la bocca e rimuovendo le adenoidi con curette, diatermia a suzione, tecniche a radiofrequenza oppure passando per via nasale tramite endoscopia.

A prescindere dalla modalità operatoria utilizzata, la tonsillectomia viene di norma eseguita, dopo aver effettuato esami preoperatori (valutazione anestesiologica e, se necessario, esami della coagulazione), in regime di One-Day-Surgery, con un solo pernottamento in ospedale. Fanno eccezione i pazienti con patologie concomitanti che rendono necessario un periodo d’osservazione postoperatoria un po’ più lungo, oppure situazioni in cui il paziente non ha un contesto abitativo compatibile con l’immediato recupero postoperatorio o non ha la possibilità di essere assistito da un familiare a domicilio.

Come qualunque intervento chirurgico, anche la tonsillectomia non è esente da rischi sia durante l’operazione sia nel periodo successivo alla dimissione dall’ospedale.

Il rischio di complicanze durante l’intervento chirurgico o il ricovero ospedaliero è molto basso e sostanzialmente sovrapponibile a quello associato all’anestesia generale, sempre necessaria per eseguirlo. Problemi di salute aggiuntivi che possono insorgere, in pochi casi, durante o poco dopo l’operazione sono soprattutto emorragie locali (sanguinamento primario) e la comparsa di nausea e vomito. Nelle settimane successive alla dimissione possono, invece, presentarsi complicazioni come problemi respiratori e infezioni, nonché emorragie (sanguinamento secondario) che possono richiedere un nuovo ricovero, ma sempre in una bassissima percentuale di pazienti.

Che cosa fare nel postoperatorio

Il giorno dell’intervento, prima e dopo l’operazione, vengono somministrati farmaci antidolorifici per il controllo del dolore, che nelle 24-48 ore successive alla tonsillectomia può essere notevole. In aggiunta, è di norma prevista una terapia con antibiotici.

Una volta rimosse le tonsille, per contrastare il dolore viene utilizzato soprattutto il paracetamolo (con eventuale aggiunta di codeina), mentre è sconsigliato l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o acido acetilsalicilico (ASA), che potrebbero far aumentare il rischio di sanguinamento. La terapia antalgica può essere proseguita a casa, per qualche giorno. Al momento della dimissione, il team medico fornirà tutte le informazioni necessarie (verbali e scritte, per assumere i farmaci a domicilio nel modo corretto) e altri consigli comportamentali.

In particolare, per accelerare il recupero postoperatorio verrà consigliato di assumere liquidi in abbondanza, scegliendo tra acqua, latte e altre bevande non gassate, non acide e senza caffeina né alcol, fresche o a temperatura ambiente. Ciò permette di idratare i tessuti della gola (faringe e laringe), e favorire l’attenuazione dell’infiammazione e la guarigione. Inoltre, bere è importante per contrastare la propensione alla disidratazione generale dell’organismo che segue l’intervento chirurgico.

Per quanto riguarda l’alimentazione, dopo un iniziale periodo di digiuno di alcune ore, i cibi assunti nei primi giorni dopo l’operazione devono essere morbidi, umidi e freschi (frutta frullata, centrifughe, gelati, ghiaccioli, yogurt dolce ecc.), non salati né acidi o piccanti, per non sensibilizzare le mucose infiammate, riuscire a deglutire più facilmente e senza dolore eccessivo e non sollecitare troppo le ghiandole salivari (indirettamente poste sotto stress dall’intervento chirurgico).

Altrettanto importante è restare a riposo per qualche giorno, evitando attività troppo impegnative e sforzi eccessivi almeno finché non si è ripresa la normale alimentazione. Generalmente, il pieno recupero postoperatorio si ottiene in una decina di giorni.

Rosanna Feroldi

Reference

  • Mayo Clinic – Tensillectomy 8 https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/tonsillectomy/about/pac-20395141). Accesso Giugno 2021
  • Ministero della Salute – Sistema Nazionale per le Linee Guida (SNLG). Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Documento 15 Marzo 2008 (Aggiornato Marzo 2011). (https://www.aooi.it/wp-content/uploads/2017/12/LG_Tons_FileUnico_2008.pdf). Accesso Giugno 2021
  • Mitchell RB et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update) – Executive Summary. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2019;160(2):187-205
  • Keltie K et al. Paediatric tonsillectomy in England: A cohort study of clinical practice and outcomes using Hospital Episode Statistics data (2008-2019). Clinical Otolaryngology. 2021;46:552-561
Redazione
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