Quello degli acufeni è un problema tutt’altro che raro: in base ai dati epidemiologici, nelle sue diverse forme e modalità di presentazione, questo disturbo uditivo interessa circa il 10-15% della popolazione, risultando più diffuso tra adulti e anziani, ma potendo essere più raramente riscontrato anche tra i bambini, soprattutto in occasione di malattie dell’orecchio (in particolare, l’otite) o infezioni batteriche della gola.
Per definizione, l’acufene (detto anche tinnitus o tinnito) corrisponde alla percezione di un suono non proveniente dall’ambiente esterno, ma generato all’interno del sistema uditivo o del cervello a causa della presenza di anomalie strutturali o funzionali a livello della membrana timpanica, del sistema osseo dell’orecchio medio, della coclea, del nervo acustico oppure dei centri cerebrali che elaborano i suoni o, ancora, come conseguenza di un’alterazione o di una patologia di natura circolatoria.
Benché di per sé innocui, gli acufeni non vanno banalizzati né trascurati poiché possono comportare un fastidio significativo e avere un serio impatto sul benessere e la qualità della vita di chi ne soffre, nonché interferire con la sensazione uditiva e ripercuotersi negativamente sul sonno. Indagare le possibili cause degli acufeni è importante anche perché, in alcuni casi, possono essere associati a disturbi per la salute non ancora diagnosticati e meritevoli di trattamento specifico come l’ipertensione, un’alterazione della frequenza cardiaca (aritmie) o, più raramente, una neoplasia localizzata in prossimità dell’orecchio.
Per ridurre il rischio che il tinnito peggiori e compensare tempestivamente le riduzioni della sensibilità uditiva che spesso lo accompagnano, è bene suggerire al paziente di sottoporsi a una valutazione audiologica e alle altre eventuali indagini che l’otorinolaringoiatra riterrà necessarie per arrivare alla diagnosi specifica e individuare le soluzioni più appropriate al singolo caso.
I diversi tipi di acufene
Gli acufeni possono manifestarsi con caratteristiche differenti in termini di tipologia e intensità dei suoni percepiti, frequenza e durata dei fenomeni sonori a seconda che si tratti di un acufene oggettivo o soggettivo e della causa che ne ha determinato l’insorgenza.
Gli acufeni soggettivi sono quelli più diffusi e fanno riferimento alla percezione di un vero e proprio “suono fantasma”, udito esclusivamente dalla persona interessata dal disturbo. La causa di questo tipo di acufeni è generalmente una patologia che riguarda le vie acustiche periferiche (orecchio medio, membrana timpanica, ossicini, coclea, nervo acustico) o a livello del sistema nervoso centrale (nuclei uditivi del tronco encefalico o corteccia cerebrale).
Gli acufeni oggettivi sono meno diffusi e corrispondono a suoni generati da anomalie presenti a livello di strutture anatomiche vicine all’orecchio (in particolare, vasi sanguigni con flusso turbolento o malformati, ma anche spasmi dei muscoli del palato, dell’orecchio medio ecc.) che, in alcuni casi, possono essere uditi anche dall’otorinolaringoiatra durante la valutazione del paziente. Il tinnito pulsante rientra in questo secondo gruppo.
L’acufene può essere, inoltre, intermittente o costante (ossia manifestarsi soltanto in determinati momenti della giornata o essere presente in modo continuo) ed essere monolaterale oppure riguardare entrambe le orecchie. Gli acufeni “attivi” per la maggior parte del tempo sono estremamente fastidiosi e tendono a generare irritazione, nervosismo, difficoltà di concentrazione e depressione in chi ne soffre, anche se alcune persone con il tempo riescono ad adattarsi meglio di altre al “rumore di fondo” che le accompagna in modo persistente.
Di norma, gli acufeni (sia quelli intermittenti sia quelli costanti) tendono a essere percepiti maggiormente quando il paziente è in una condizione psicologica di stress, ansia o depressione e quando si trova ambienti silenziosi e tranquilli, rendendo particolarmente complesso svolgere attività come leggere, rilassarsi e addormentarsi.
Il suono dell’acufene può essere simile a un fruscio, a un rombo, a un fischio o a sibili all’orecchio, oppure ricordare un cinguettio, un “click” ripetuto o un altro suono ritmico, in sincrono con il battito cardiaco o con le pulsazioni della carotide. Suoni del primo tipo sono comuni in caso di acufeni soggettivi, mentre quando il suono segue il battito del cuore si tratta quasi sempre di un acufene oggettivo, spesso associato ad anomalie di natura circolatoria. In quest’ultimo caso si parla di tinnito pulsante.
Non di rado, l’acufene è caratterizzato da un solo tipo di sensazione uditiva anomala, per diventare nel tempo più complesso, articolato e variabile, determinando la percezione di suoni di diverso tipo, in alternanza o in parziale sovrapposizione. Man mano che il disturbo evolve, i fastidi per il paziente tendono ad aumentare a vari livelli.
Le possibili cause dell’acufene pulsante
Come anticipato, l’eziologia degli acufeni può essere molto diversa a seconda che si tratti di un acufene oggettivo o soggettivo.
A promuovere l’insorgenza di un acufene oggettivo come il tinnito pulsante sono soprattutto:
- alterazioni del flusso sanguigno nell’arteria carotide o nella vena giugulare
- la pressione sanguigna alta o l’arteriosclerosi
- la presenza di neoplasie del distretto testa e collo o dell’orecchio medio, molto vascolarizzate
- le malformazioni artero-venose durali.
Tra le cause più comuni delle alterazioni del flusso sanguigno generale, nel senso di un incremento della pressione arteriosa e/o della turbolenza del flusso, vanno ricordate le patologie cardiovascolari (arteriosclerosi, stenosi arteriose, aritmie cardiache ecc.), l’ipertiroidismo, l’anemia severa, la gravidanza, l’ansia e lo stress, l’attività fisica intensa.
Altre possibili cause di acufene pulsante comprendono gli spasmi muscolari e il mioclono dei muscoli palatini o dell’orecchio medio (stapedio, tensore del timpano), che possono essere idiopatici o indotti da tumori, traumi cranici, infezioni o malattie demielinizzanti (in particolare, la sclerosi multipla). Nel caso del mioclono palatino, il ticchettio ritmico dell’acufene (udibile dall’otorinolaringoiatra) non è in sincrono con il battito cardiaco, ma è accompagnato dal contemporaneo movimento del palato (visibile dalla bocca) e/o della membrana timpanica.
A prescindere dalla causa che la determina, la perdita dell’udito facilita l’insorgenza degli acufeni oggettivi, come il tinnito pulsante, poiché la riduzione della sensibilità uditiva nei confronti dei suoni provenienti dall’ambiente esterno aumenta la percezione dei suoni generati all’interno dell’organismo, come quelli associati alle pulsazioni dei vasi sanguigni, agli spasmi muscolari o ai movimenti ossei e articolari a livello di testa e collo.
Le patologie delle vie acustiche più spesso associate all’insorgenza degli acufeni soggettivi sono, invece, quelle che comportano una perdita dell’udito di tipo neurosensoriale e, in particolare:
- traumi neurosensoriali da rumori forti, musica a volume alto o barotrauma (in questi casi, in genere, si sperimenta un dolore improvviso e intenso all’orecchio)
- presbiacusia (riduzione della sensibilità uditiva tipicamente associata all’invecchiamento)
- sindrome di Ménière (crisi vertiginose ricorrenti di durata variabile da alcuni minuti a molte ore, associate ad acufene e sordità fluttuante per lo più monolaterale, nausea e vomito)
- otosclerosi (malattia dell’osso della capsula otica che causa un anomalo accumulo di osso neoformato a livello della finestra ovale e graduale sviluppo di sordità, prima monolaterale e poi a entrambe le orecchie)
- disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare o della tuba di Eustachio
- infezioni e lesioni del sistema nervoso centrale che colpiscono le vie uditive
- otite media o esterna (generalmente associate a infiammazione e dolore intenso all’orecchio)
- ostruzione del condotto uditivo dovuto ad accumulo di cerume o corpi estranei.
Un’ulteriore frequente causa di acufeni e perdita dell’udito di entità variabile è l’assunzione di farmaci ototossici, specie se a elevato dosaggio e/o per periodi prolungati. I principali comprendono:
- salicilati (compreso l’acido acetilsalicilico);
- diuretici dell’ansa (come la furosemide);
- farmaci chemioterapici contenenti platino (cisplatino, carpoblatino, oxaliplatino ecc.);
- antibiotici aminoglicosidici (diidrostreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina, streptomicina);
- antibiotici macrolidi (eritromicina, roxitromicina, azitromicina ecc.);
- antibiotici glicopeptidi (come vancomicina).
Alcuni di questi farmaci ototossici possono interferire anche con il sistema dell’equilibrio e promuovere lo sviluppo di vertigini.
Come chiarire la diagnosi di tinnito pulsante
La presenza di un tinnito pulsante va sempre indagata in modo accurato per cercare di individuarne le possibili cause, sia perché in molti casi riuscire a riconoscere e gestire il problema di base aiuta a migliorare i sintomi uditivi e la qualità di vita del paziente sia perché, a volte, i veri disturbi per la salute che devono essere trattati e tenuti sotto controllo sono quelli che determinano l’acufene, più che l’acufene stesso.
Nella visita medica iniziale vanno verificati il tempo dall’esordio dell’acufene, il tipo di suono fantasma percepito, la frequenza e la durata della manifestazione e i sintomi associati (in particolare vertigini, perdita dell’udito, dolore o secrezioni dall’orecchio, disturbi della deglutizione o della fonazione, diplopia o altre alterazioni della vista, parestesie a livello di testa e collo o altri sintomi neurologici). Inoltre, va raccolta l’anamnesi patologica remota per rilevare almeno un fattore di rischio significativo per il tinnito, di tipo organico (infezioni o traumi dell’orecchio o del sistema nervoso centrale, radioterapia a testa e collo, perdita di peso considerevole recente, disturbi della tiroide, uso di farmaci ototossici ecc.) o ambientale (esposizione a rumori forti, rapide variazioni di pressione esterna durante tuffi o immersioni subacquee, voli aerei o bruschi cambi di quota ecc.).
Oltre alla misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca e all’esecuzione di esami di laboratorio ritenuti eventualmente necessari in funzione dell’età, del sesso e del quadro clinico generale del paziente, quando viene lamentato un tinnito pulsante o di altro tipo è sempre indispensabile prevedere una visita otorinolaringoiatrica con valutazione audiologica per caratterizzare con precisione l’acufene e misurare la sensibilità uditiva, che potrebbe risultare ridotta in modo più o meno marcato.
Il primo semplice test per verificare se si tratta di un acufene oggettivo consiste nell’auscultare con uno stetoscopio testa e collo: se l’otorinolaringoiatra riconosce un rumore ritmico di qualche tipo, viene confermata la diagnosi di tinnito pulsante e, in considerazione della probabile eziologia di natura circolatoria, ostruttiva o neoplastica, è opportuno procedere a indagini di imaging per valutare la specifica alterazione o patologia presente e poter, quindi, pianificare terapie mirate.
In particolare, possono essere effettuate la risonanza magnetica nucleare (RMN) oppure la tomografia computerizzata (CT) di testa e collo, convenzionali (soprattutto per escludere neoplasie come lo schwannoma vestibolare, in caso di acufene monolaterale) o con angiografia (per evidenziare meglio il percorso, la pervietà e la conformazione dei vasi sanguigni).
Ulteriori approfondimenti possono coinvolgere l’oculista o il neurologo, in funzione dell’esito degli esami di laboratorio e delle indagini strumentali effettuate e delle malattie che si sospetta possano essere all’origine dell’acufene pulsante.
Le cure per alleviare l’acufene pulsante
Le cure per ridurre il fastidio determinato dal tinnito pulsante vanno individuate in relazione alla causa che l’ha indotto (nei casi in cui quest’ultima sia identificabile), alla capacità di adattamento del paziente e agli ulteriori disturbi per la salute che la persistenza dell’acufene e/o della patologia di base possono comportare.
Laddove si riscontri un’alterazione organica specifica, come l’ipertensione, l’anemia o l’ipertiroidismo, la correzione dei parametri non a norma attraverso l’avvio o l’ottimizzazione delle terapie indicate nel singolo caso può permettere di ottenere un miglioramento del tinnito pulsante. C’è da considerare che la risposta al trattamento può variare da paziente a paziente e in funzione dell’eventuale coesistenza di più di un fattore di rischio o predisponente.
Quando l’acufene è associato a parziale perdita dell’udito o sordità, la correzione del deficit grazie a dispositivi acustici aiuta ad alleviare anche il tinnito pulsante in un’ampia quota di pazienti poiché, ripristinando una sufficiente sensibilità uditiva agli stimoli sonori esterni, si distoglie l’attenzione dal rumore ritmico interno. Per ragioni analoghe, alcune persone beneficiano di un rumore ambientale in sottofondo quando si trovano in luoghi silenziosi e per ridurre la percezione dell’acufene quando devono addormentarsi.
Esistono anche apparecchi chiamati “mascheratori di acufeni”, da indossare come comuni dispositivi acustici, studiati appositamente per neutralizzare i rumori “interni”, emettendo un suono basso interferente.
Un’ulteriore possibilità di attenuare il fastidio associato al tinnito pulsante è la terapia di riaddestramento degli acufeni (Tinnitus Retraining Therapy, TRT), che allena il paziente a considerare il suono fantasma come innocuo e non meritevole di attenzione, attraverso programmi personalizzati che combinano counseling e terapia sonora neutralizzante con dispositivi che producono opportuni rumori di fondo. La TRT permette di alleviare anche l’iperacusia (aumento esponenziale della sensibilità uditiva) di cui spesso soffrono i pazienti con acufeni.
Infine, dal momento che l’ansia, lo stress e la depressione possono indurre o far peggiorare gli acufeni, queste condizioni vanno evitate attraverso uno stile di vita sano e, ove necessario, ricorrendo a terapie specifiche (supporto psicologico, tecniche di rilassamento, farmaci ecc.), in un’ottica sia di trattamento sia di prevenzione del disturbo. Nel caso del tinnito pulsante di natura circolatoria è, inoltre, importante evitare i fattori che possono aumentare la pressione arteriosa, promuovere alterazioni del flusso sanguigno o danneggiare i vasi sanguigni, a partire da fumo, alcolici, caffeina e altre sostanze stimolanti.
