Con il termine esofago di Barrett si fa riferimento a un cambiamento anomalo del normale epitelio squamoso di rivestimento delle pareti dell’esofago, che si trasforma in un epitelio di tipo colonnare, simile a quello che riveste il primo tratto del canale intestinale. L’esofago di Barrett non è di per sé una patologia, ma una frequente complicanza a lungo termine della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) cronico; d’altro canto, in una minoranza di casi, può svilupparsi anche in persone che non hanno mai sofferto di reflusso.
In chi soffre di MRGE da molto tempo, si ritiene che a promuovere la trasformazione della mucosa esofagea sia soprattutto l’azione irritante e lesiva del contenuto acido gastrico che risale ripetutamente verso l’esofago.
L’esofago di Barrett può non causare particolari fastidi ed essere del tutto silente anche in persone che, pur soffrendo di MRGE cronico, non presentano sintomi dell’esofagite, come dolore e bruciore alla bocca dello stomaco. Tuttavia, non si tratta di una condizione innocua per la salute, perché le cellule della mucosa esofagea alterate hanno un’aumentata probabilità di diventare tumorali, con conseguente maggior rischio di sviluppare adenocarcinoma dell’esofago.
Per questa ragione, è bene sottoporre i pazienti che ne soffrono in modo cronico a controlli regolari (anche con procedure endoscopiche, come la gastroscopia) per verificare lo stato del condotto esofageo, arrivare a una diagnosi precoce dell’esofago di Barrett e, se necessario prescrivere il trattamento adeguato.
Le cause dell’esofago di Barrett
L’insorgenza dell’esofago di Barrett è dovuta a una molteplicità di fattori di tipo ambientale, comportamentale e genetico, variamente combinati tra loro e, a oggi, noti soltanto in parte.
La MRGE è ritenuta il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell’esofago di Barrett, dal momento che quest’ultimo si riscontra in circa il 60% delle persone affette da reflusso gastroesofageo cronico. In base ai dati disponibili, il rischio di esofago di Barrett è quasi triplo in pazienti con MRGE rispetto alla popolazione generale e la sua insorgenza sembra essere correlata più alla frequenza e alla cronicità dei sintomi di reflusso che alla loro gravità.
D’altro canto, dal momento che il restante 40% delle persone affette da MRGE non va incontro a trasformazione della mucosa esofagea e che, viceversa, l’esofago di Barrett può svilupparsi anche in chi non soffre di MRGE, è evidente che anche altri elementi contribuiscono a determinare questa condizione. Tra questi, la familiarità sembra giocare un ruolo non trascurabile, poiché sono stati osservati più casi di esofago di Barrett tra familiari consanguinei ed è stato riscontrato un rischio doppio di sviluppare il disturbo in persone con sintomi di reflusso gastroesofageo con familiari affetti da esofago di Barrett.
Altri fattori di rischio per lo sviluppo di alterazioni dell’epitelio esofageo sembrano essere l’obesità e il fumo di sigaretta, mentre una dieta ricca di vitamine e altre sostanze antiossidanti (vitamina A, C, E, polifenoli, coenzima Q, selenio ecc.), fibre, frutta e verdura potrebbe avere un effetto protettivo. Meno certo il ruolo negativo dell’alcol che, d’altro canto, può aumentare infiammazione gastrica e MRGE, favorendo quindi (almeno indirettamente) anche problemi a livello della mucosa esofagea.
Il riscontro di esofago di Barrett è più frequente nella popolazione di sesso maschile rispetto a quella femminile, con un rapporto di circa 2:1 in età adulta e di 4:1 nell’adolescenza. I dati raccolti in pazienti sottoposti a indagine endoscopica indicano che la prevalenza del disturbo aumenta con l’età, dallo 0,1% nei bambini e nei giovani adulti, all’1% circa nelle persone con più di 60 anni.
Si ritiene che l’alterazione potenzialmente patologica della mucosa esofagea insorga mediamente tra i 20 e i 50 anni, mentre l’evoluzione a neoplasia vera e propria si verifica con tempi variabili da caso a caso. Sulla base dei dati epidemiologici, si stima che il rischio di sviluppare adenocarcinoma dell’esofago tra i pazienti con esofago di Barrett vada dallo 0,2% al 2% all’anno, risultando molto basso anche in chi soffre di MRGE cronico.
Questo ridotto tasso di evoluzione non supporta l’esecuzione di uno screening sistematico dell’esofago di Barrett; tuttavia alcuni esperti ritengono che la sorveglianza endoscopica potrebbe essere consigliata negli uomini con più di 50-60 anni con frequenti episodi MERG da diversi anni.
Sintomi e diagnosi
L’esofago di Barrett non è di per sé necessariamente associato a sintomi. Tuttavia, dal momento che la maggior parte delle persone che lo sviluppano soffrono di MRGE o di altre patologie digestive che promuovono il reflusso acido dallo stomaco all’esofago (in particolare, l’ernia iatale), possono essere presenti i sintomi caratteristici di queste condizioni, come per esempio:
- pirosi retrosternale
- difficoltà a deglutire o deglutizione dolorosa;
- mal di gola e/o tosse secca non giustificati da patologie respiratorie e che non arrivano a guarigione con la terapia prevista;
- dispepsia;
- rigurgito, nausea e vomito.
Per arrivare alla diagnosi di esofago di Barrett è indispensabile effettuare un’indagine endoscopica, con contestuale esecuzione di biopsie per ottenere campioni di epitelio del condotto esofageo, da sottoporre a esame istopatologico dei tessuti prelevati. Soltanto in questo modo è possibile riconoscere il cambiamento della struttura dell’epitelio, da squamoso a colonnare, e l’eventuale trasformazione delle cellule in senso pre-canceroso o canceroso.
L’endoscopia e le analisi successive permetteranno di arrivare alla classificazione delle alterazioni presenti (displasia di basso grado, displasia di alto grado, carcinoma intramucoso e neoplasia invasiva) e di stabilire l’opportunità di una sorveglianza attiva, con ripetizione periodica dell’indagine endoscopica, oppure di intraprendere un trattamento.
Come prevenire l’esofago di Barrett
Il modo più efficace per prevenire l’esofago di Barrett è evitare che i succhi gastrici entrino ripetutamente in contatto con le cellule della mucosa dell’esofago. È quindi necessario, oltre a prescrivere la terapia anti-reflusso quando il disturbo è già presente, informare i pazienti riguardo la necessità di adottare uno stile di vita sano e di seguire consigli pratici che permettano di prevenire la MERG e ridurne i fastidi e le complicanze, compreso l’esofago di Barrett, come per esempio:
- seguire una dieta sana e bilanciata, basata su cibi freschi e facilmente digeribili, da suddividere in almeno 5-6 pasti leggeri nell’arco della giornata;
- consumare i pasti in ambienti confortevoli, tranquilli e non rumorosi, masticando il cibo con cura ed evitando di parlare mentre si mangia;
- fare cene leggere e non coricarsi per almeno 2-3 ore dopo aver mangiato;
- per ridurre il reflusso gastroesofageo durante la notte, posizionare uno spessore di almeno 10 cm sotto il materasso, dal lato della testa;
- limitare l’assunzione di alimenti che possono favorire o peggiorare il reflusso, rendendo la digestione più lenta o promuovendo iperacidità e gonfiore gastrico (fritti, intingoli, salse, creme dolci o salate, piatti molto saporiti, speziati o piccanti, insaccati e formaggi ricchi grassi, menta, anice, cioccolato, salsa di soia, wasabi, zenzero, rafano ecc.);
- consumare con moderazione frutta acida o acerba (agrumi, ananas, kiwi, frutti di bosco, pesche ecc.) e verdure crude ricche di fibre indigeribili (come sedano, radicchio, cavoli, verze, rucola, carote) o acide (pomodori, cipolle, scalogno, aglio ecc.);
- bere preferibilmente acqua naturale a temperatura ambiente, limitandone l’assunzione durante i pasti per non far gonfiare troppo lo stomaco e non sollecitare il reflusso; succhi di frutta, bevande gassate e acide, alcol e caffè dovrebbero essere evitati; non bere latte prima di coricarsi;
- praticare regolarmente attività fisica per favorire la peristalsi gastrointestinale e la funzione digestiva e alleviare la tensione psicofisica che tende a promuovere acidità gastrica e MRGE;
- dopo i pasti, fare una passeggiata a piedi o in bicicletta di almeno 15 minuti, ma evitare sforzi eccessivi, che facilitano il reflusso/rigurgito;
- tenere sotto controllo il peso corporeo, evitando condizioni di sovrappeso e obesità, noti fattori di rischio per lo sviluppo di MRGE;
- evitare il fumo di sigaretta, che promuove la secrezione di acido gastrico e favorisce il reflusso gastroesofageo;
- evitare lo stress e cercare di riposare a sufficienza; praticare meditazione, yoga, tai-chi, shiatzu, massaggi plantari, agopuntura, rebirthing ecc. che possono aiutare ad allentare le tensioni e a migliorare la digestione e la qualità del sonno.
Sul fronte della terapia, la MERG moderata-severa non adeguatamente controllata dalla correzione dello stile di vita può essere alleviata con farmaci antiacidi ed, eventualmente, un gastroprotettore. Gli antiacidi più usati sono gli inibitori di pompa protonica (PPI), a un dosaggio più o meno elevato e per periodi variabili da 2-4 settimane a oltre 8 settimane, in relazione alla gravità del disturbo e al fatto che sia già presente una lesione della mucosa esofagea oppure soltanto una modesta esofagite. In alternativa, possono essere impiegati farmaci antisecretivi, in particolare gli inibitori dei recettori H2 dell’istamina.
Farmaci procinetici, pur non avendo una specifica azione anti-reflusso, possono aiutare a ridurne i sintomi. I gastroprotettori hanno invece un ruolo in pazienti con MRGE in cui si riscontri un reflusso misto di acidi gastrici e bile: questa associazione ha una minore acidità rispetto ai soli succhi gastrici, ma è particolarmente dannosa per le mucose del tratto superiore dell’apparato digerente.
Nei pochi casi di MRGE particolarmente severa, non gestibile in modo soddisfacente con gli accorgimenti pratici citati e il trattamento farmacologico, può essere preso in considerazione un intervento di “rinforzo” della tenuta del cardias, effettuato con modalità endoscopica. Se la MRGE dipende dalla presenza di ernia iatale, sarà invece necessario un intervento per correggere questa anomalia anatomica.
Che cosa fare contro l’esofago di Barrett
Una volta evidenziate le alterazioni caratteristiche dell’esofago di Barrett, dovrà essere valutata la necessità di attuare un trattamento immediato oppure di avviare un monitoraggio adeguato per seguire l’evoluzione del disturbo nel singolo caso.
La gestione dell’esofago di Barrett prevede il trattamento endoscopico in caso di diagnosi di displasia di alto grado e di carcinoma intramucoso, corrispondenti a forme pre-tumorali/tumorali precoci localizzate, che non hanno ancora invaso i tessuti in profondità. In presenza di neoplasia invasiva, invece, il medico dovrà valutare una terapia chirurgica e chemioterapica.
Le tecniche endoscopiche utilizzabili per eliminare l’epitelio anomalo dell’esofago di Barrett comprendono: la terapia fotodinamica, la crioterapia, la coagulazione con gas Argon, la coagulazione multipolare, la resezione mucosa endoscopica e l’ablazione con radiofrequenza.
Reference
- AIGO SIED SIGE. Libro Bianco della Gastroenterologia Italiana. (https://www.webaigo.it/studi-e-pubblicazioni/libri-bianco-e-azzurro/). Accesso Giugno 2021.
- ASGE guideline on screening and surveillance of Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2019;90(3):335-359.e2 (https://www.asge.org/home/resources/key-resources/guidelines#upper-gi). Accesso Giugno 2021
- Mayo Clinic – Barrett’s esophagus (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/barretts-esophagus/symptoms-causes/syc-20352841). Accesso Giugno 2021
