L’otoscopia della membrana timpanica

L’otoscopia è una tecnica diagnostica molto utilizzata a livello ambulatoriale in Medicina generale e, soprattutto, in Otorinolaringoiatria per la valutazione clinica di numerosi disturbi auricolari di bambini e adulti, attraverso l’osservazione diretta del condotto uditivo esterno e del timpano. L’aggiunta all’otoscopio di un bulbo pneumatico permette di esaminare anche la mobilità della membrana timpanica (otopneumoscopia), che può essere alterata da varie patologie.

L’indagine otoscopica può essere effettuata con strumenti medici semplici che permettono l’osservazione delle strutture delle orecchie raggiungibili dall’esterno, opportunamente illuminate e magnificate da un sistema di lenti (strumento ottico), oppure con dispositivi più complessi abbinati a un microscopio ottico binoculare che consente un maggiore ingrandimento della visione e il conseguente esame obiettivo più fine e dettagliato delle superfici cutanee auricolari e del timpano (otomicroscopia).

Questa seconda opzione, oltre che per precisare le diagnosi dubbie, è particolarmente utile qualora si debbano pianificare ed eseguire piccoli interventi di chirurgia auricolare, per i quali sono disponibili otoscopi con testa chirurgica, che agevolano l’individuazione e l’isolamento della porzione da trattare, nonché l’inserimento e la manovra degli strumenti operatori.

Quando l’otoscopia è un esame importante

L’otoscopia della membrana timpanica è una valutazione medica semplice e abbastanza rapida da eseguire per lo specialista otorinolaringoiatra, non causa dolore e può essere eseguita in qualunque ambulatorio.

L’indagine otoscopica è un esame importante soprattutto per:

• valutare il paziente con otite media, con o senza effusione/perforazione della membrana timpanica, (patologia frequente soprattutto in età pediatrica e di non sempre facile caratterizzazione in fase iniziale);
• effettuare la diagnosi differenziale tra otite media e otite esterna/ “orecchio del nuotatore” (causata dalla macerazione della cute del condotto uditivo esterno che facilita infiammazioni e infezioni batteriche, oppure conseguente a lesioni cutanee determinate da manovre troppo brusche di pulizia del condotto uditivo esterno);
• esaminare la presenza di perforazioni del timpano in bambini che si sottopongono a visite frequenti per otite media oppure in soggetti di qualunque età esposti a repentini cambi di pressione atmosferica (barotrauma) o a rumori improvvisi molto intensi (scoppi, spari ravvicinati ecc.);
• valutare la presenza di un tappo di cerume o di corpi estranei nel canale uditivo e rimuoverli con speculum monouso e curette o per aspirazione, dopo eventuale irrigazione per ammorbidire il materiale da asportare;
• esaminare il condotto uditivo esterno e la membrana timpanica per la ricerca iniziale di possibili cause di ipoacusia in un paziente pediatrico o adulto;
• verificare lo stato della membrana timpanica in seguito ai risultati dell’esame preliminare di audiologia eseguito per sospetta ipoacusia;
• completare l’indagine diagnostica di altre malattie delle orecchie o del naso, compresi colesteatoma, otosclerosi, vertigini non legate a difetti dell’apparato vestibolare e tumori del nasofaringe che possono comprimere le trombe di Eustachio e causare secrezione nell’orecchio medio in un paziente adulto.

L’otoscopia può essere eseguita anche con intento di cura, per esempio per la riparazione chirurgica di perforazioni della membrana timpanica, la rimozione di calcificazioni, tappi di cerume o corpi estranei dal canale uditivo oppure per l’applicazione di drenaggi nell’orecchio medio. Quando è prevista la chirurgia ambulatoriale, per rendere l’intervento meno fastidioso per il paziente può essere somministrata un’anestesia locale (di norma sconsigliata, invece, quando l’otoscopia è esclusivamente di natura diagnostica).

I sintomi da indagare con l’otoscopia

Trattandosi di un esame molto semplice, rapido ed economico, l’esecuzione dell’otoscopia con strumento ottico è indicata durante qualunque visita orientata a valutare la salute dell’orecchio medio ed esterno (anche nel contesto di check-up periodici in assenza di segni o sintomi specifici), effettuata dallo specialista in Otorinolaringoiatria o, in prima istanza, dal medico di Medicina generale.

I sintomi principali che devono invece indurre a eseguire l’esame otoscopico nell’ambito di una visita endoscopica particolare, indirizzata alla diagnosi di patologie otologiche specifiche, comprendono:

• insorgenza di sordità unilaterale o bilaterale, graduale o improvvisa;
• presenza di dolore acuto all’orecchio associato o meno a secrezione auricolare;
• sviluppo improvviso di dolore e perdita di udito dopo barotrauma o esposizione acuta a rumori molto intensi;
• otite media cronica/ricorrente, soprattutto in età pediatrica;
• modesto calo dell’udito associato a sensazione di orecchio ovattato, fastidio e prurito nel condotto uditivo esterno (spesso dovuti a tappo di cerume o corpo estraneo);
• presenza di secrezione auricolare in un paziente adulto non interessato da otite media acuta;
• peggioramento di patologie croniche evolutive dell’orecchio medio, già diagnosticate in precedenza.

Come si esegue l’indagine otoscopica

Oltre a disporre di strumenti medici di buona qualità e di un’adeguata esperienza nel manovrare l’otoscopio e gli eventuali dispositivi aggiuntivi, necessari per la cura di patologie dell’orecchio medio ed esterno trattabili in ambulatorio, un aspetto cruciale per eseguire un’indagine otoscopica ottimale è la collaborazione del paziente, che deve essere in grado di seguire le indicazioni del medico sulla posizione da assumere e di restare immobile per tutta la durata dell’esame. Tenere ferma la testa durante l’otoscopia è importante sia per permettere allo specialista una corretta osservazione delle superfici auricolari sia per evitare traumi accidentali alla membrana timpanica o al canale uditivo.

Ottenere la collaborazione del paziente non è generalmente un problema quando si tratta di adolescenti e adulti, mentre può non essere un fatto scontato nel caso di neonati e bambini nei primi anni di vita, specie se già irritati dalla presenza di dolore all’orecchio a causa dell’otite.

Una volta che il paziente ha assunto la posizione richiesta (seduta per bambini più grandi, adolescenti e adulti; sdraiata o in braccio a un genitore nel caso di neonati e bambini più piccoli), la testa dell’otoscopio con speculum monouso va inserita delicatamente nel condotto uditivo esterno, tirando leggermente il padiglione auricolare posteriormente verso l’alto (in adolescenti e adulti) o verso il basso (nei neonati) per raddrizzare le curve naturali del condotto uditivo esterno e facilitare l’introduzione dello strumento ottico. Per un’indagine agevole di tutta l’area di interesse e per non creare disagio al paziente, è indispensabile selezionare uno speculum di dimensione appropriata, corrispondente a quella più grande che può essere ospitata nel canale uditivo.

A questo punto, dopo aver fatto luce nell’orecchio con una fonte luminosa montata sulla testa dell’otoscopio o con un sistema a fibre ottiche, si devono valutare le caratteristiche della cute del condotto uditivo esterno (per esempio, per rilevare possibili zone interessate da eritema, edema, lesioni, incongruenze, accumuli di materiale/secrezioni o altri segni di infezioni batteriche o micotiche ecc.) e del timpano. Se, alla prima osservazione, si riscontra un accumulo di cerume che impedisce la piena visione della membrana timpanica, è necessario rimuoverlo prima di eseguire l’indagine otoscopica.

Della membrana timpanica si devono valutare l’integrità, la posizione (neutra, estroflessa o retratta), il colore, la traslucenza e la presenza o assenza delle componenti caratteristiche (manico e processo laterale del martello, pars flaccida e pliche anteriore e posteriore, nei due quadranti superiori, umbus e triangolo luminoso, nei due quadranti inferiori).

In condizioni fisiologiche normali, la membrana timpanica è continua, in posizione neutra, di color grigio-perla, traslucida (al punto che è possibile vedere in trasparenza l’incudine e la staffa, localizzati nell’orecchio medio) e con un triangolo luminoso caratteristico nel quadrante anteriore-inferiore.

La presenza di otite media acuta conclamata è facilmente riconoscibile poiché l’aspetto del timpano cambia in modo evidente, risultando fortemente arrossato, con una sfumatura giallastra, edematoso, opaco (con perdita del triangolo luminoso) e con superficie distrofica. Inoltre, se si tratta di otite media con effusione, la membrana timpanica appare intensamente estroflessa a causa della presenza di secrezioni nell’orecchio medio e, per la stessa ragione, la risposta alla pressione esterna esercitata con l’otoscopio pneumatico è nulla (il timpano resta immobile).

Un riscontro di questo tipo permette di confermare la diagnosi specifica di otite media acuta e di impostare la terapia medica appropriata (vigile attesa e/o trattamento antibiotico), in funzione della natura e della severità del quadro auricolare, dell’età e del rischio individuale di complicanze del paziente. La rivalutazione con l’otoscopia permette, inoltre, di monitorare l’efficacia della terapia e l’evoluzione dell’otite media acuta, che in genere inizia a migliorare, con riduzione dell’infiammazione, dopo la prima settimana per arrivare al pieno recupero della mobilità della membrana timpanica dopo 15-20 giorni.

I risultati dell’esame otopneumoscopico

Per valutare la mobilità del timpano si deve effettuare l’otopneumoscopia. In questo caso, dopo aver introdotto lo speculum monouso e aver fatto luce all’interno dell’orecchio, si deve avvicinare la testa dello strumento alla membrana timpanica (senza toccarla) e agire sul bulbo di gomma esterno collegato con un tubicino alla testa dell’otoscopio, in modo stagno.

Premendo sul bulbo rigonfio, si aumenta la pressione nell’orecchio esterno: in condizioni normali, ciò fa retrarre il timpano verso l’interno. Se questa introflessione non avviene, è molto probabile che siano presenti secrezioni nell’orecchio medio o che la membrana timpanica sia irrigidita da ispessimenti, calcificazioni o cicatrici atrofiche (esito di perforazioni pregresse).

Rilasciando lentamente il bulbo, si crea una pressione negativa nel canale uditivo che, in condizioni normali, fa estroflettere leggermente il timpano. Se questa estroflessione non avviene, è possibile che siano presenti aria o una pressione molto negativa dietro la membrana timpanica.

L’entità dell’introflessione e dell’estroflessione del timpano sono proporzionali al cambiamento di pressione nell’orecchio determinato agendo sul bulbo, ma possono variare da paziente a paziente, anche in condizioni fisiologiche, a causa della diversa elasticità individuale della membrana timpanica.

I risultati dell’esame effettuato in otopneumoscopia sono sovrapponibili a quelli che si ottengono con la timpanometria (o esame impedenzometrico), nella quale il cambiamento di pressione esterna sul timpano è ottenuto attraverso onde sonore somministrate nel canale uditivo. L’otopneumoscopia può, quindi, aiutare a individuare i pazienti meritevoli di una valutazione con esami di 2° livello da parte di un esperto in audiologia per la caratterizzazione di un’ipoacusia.

Sia l’otopneumoscopia sia l’esame impedenzometrico sono indolori, non invasivi e possono essere eseguiti a qualunque età, ma sono controindicati in presenza di perforazioni della membrana timpanica.