Uno studio osservazionale condotto su 97 bambini con sindrome PFAPA (febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e linfoadenite cervicale) ha analizzato l’efficacia della tonsillectomia nel migliorare gli episodi febbrili e ha identificato predittori clinici di risposta completa all’intervento.
Un ulteriore obiettivo è stato esplorare le strategie gestionali nei casi con sintomi persistenti dopo la chirurgia.
La tonsillectomia si conferma un’opzione efficace: il 49% dei pazienti ha ottenuto una risoluzione completa degli episodi, mentre un ulteriore 25% ha riportato una riduzione nella severità o nella frequenza delle crisi, e il 23% una remissione iniziale seguita da recidiva.
Lo studio ha identificato alcune caratteristiche pre-tonsillectomia associate a una maggiore probabilità di risposta completa:
- risoluzione della febbre in risposta ai glucocorticoidi;
- presenza di faringite essudativa (soprattutto nei casi clinicamente “tipici”);
- assenza di rash cutanei e di artralgia/mialgia durante gli episodi.
Per i pazienti con crisi persistenti, è emersa una possibile utilità degli antagonisti dei recettori H2 (cimetidina o famotidina): 15 su 19 pazienti trattati (79%) hanno riportato un miglioramento nella frequenza o nella severità degli episodi.
Contesto e metodologia
La PFAPA rappresenta la più comune sindrome da febbre periodica in età pediatrica. Nonostante una risoluzione spontanea in molti casi, gli attacchi possono essere frequenti, interferire con la qualità della vita e richiedere gestione farmacologica. Tra le opzioni, i glucocorticoidi sono usati per controllare gli episodi acuti, mentre cimetidina o colchicina vengono talvolta impiegate come profilassi, pur senza garantire una risoluzione definitiva.
La tonsillectomia ha mostrato in letteratura un’efficacia variabile (60–100% di risoluzioni complete), suggerendo un coinvolgimento attivo delle tonsille palatine nella patogenesi della PFAPA. Questo studio ha coinvolto pazienti sottoposti a tonsillectomia presso il Vanderbilt University Children’s Hospital e il National Institutes of Health (NIH), con follow-up mediano di 49 mesi. I criteri diagnostici seguiti erano quelli stabiliti nel 1989 e 1999.
L’analisi ha incluso regressione logistica uni- e multivariata per identificare i fattori associati alla risposta completa. I casi sono stati inoltre classificati come “tipici” o “atipici” da revisori esperti.
Risultati principali
L’età mediana alla tonsillectomia era di 60 mesi. I sintomi preoperatori più comuni erano: faringite (90%), adenite cervicale (84%) e ulcere aftose (76%). Il 52% presentava faringite essudativa. Tra coloro che avevano ricevuto glucocorticoidi (79%), il 90% aveva risposto con risoluzione della febbre, ma il 56% riportava un aumento nella frequenza delle crisi dopo il trattamento.
Dopo la tonsillectomia, il tasso di risoluzione completa variava tra i centri: 65% al Vanderbilt contro 35% al NIH, probabilmente per differenze nei criteri di invio. Nei casi tipici, il 53% ha raggiunto la risoluzione completa, contro il 10% dei casi atipici. La metà dei pazienti (51%) ha continuato ad avere almeno tre episodi post-tonsillectomia.
Questi episodi post-operatori si presentavano in modo diverso rispetto al periodo pre-intervento: febbre meno frequente (35% vs 100%), periodicità meno regolare (56% vs 100%) e ridotta incidenza di faringite, faringite essudativa, adenite cervicale e vomito. In circa il 40% dei casi, sono emersi nuovi trigger (es. stress, ciclo mestruale). Le ulcere aftose restavano presenti nel 73% dei casi.
Nell’analisi multivariata, l’assenza di rash risultava significativamente associata alla risoluzione completa. Anche la presenza di faringite, l’assenza di artralgia/mialgia e la risposta ai glucocorticoidi mostravano una tendenza favorevole.
Tra i pazienti con episodi persistenti, 33 su 50 hanno ricevuto un trattamento ulteriore. Gli antagonisti dei recettori H2 (cimetidina/famotidina) hanno prodotto un miglioramento nel 79% dei pazienti, mentre la colchicina è risultata efficace solo nel 33%.
Nei casi con risposta incompleta, sono state osservate manifestazioni atipiche o comorbilità infiammatorie: ulcere genitali o nasali, rash tipo Behçet, dolore toracico pleurico, coinvolgimento di tessuti linfoidi extra-tonsillari (es. tonsille linguali, linfonodi mesenterici).
Le implicazioni cliniche
La tonsillectomia si conferma un trattamento efficace per la PFAPA, ma la risposta varia in funzione del fenotipo clinico. I dati suggeriscono che i pazienti con rash, artralgia o mialgia potrebbero rappresentare una forma diversa della sindrome (ad es. sindrome da febbre ricorrente indifferenziata, SURF), con una patogenesi immunologica distinta. Il coinvolgimento di altri tessuti linfoidi nei casi non responder rafforza l’ipotesi di una patologia infiammatoria sistemica più ampia.
Dal punto di vista clinico, la valutazione accurata delle caratteristiche degli episodi prima della tonsillectomia può aiutare a identificare i pazienti più propensi a una risposta completa. Nei soggetti con episodi persistenti, gli antagonisti H2 rappresentano una promettente strategia profilattica, anche se i meccanismi immunologici sottostanti restano da chiarire.
Limitazioni e prospettive future
Tra i limiti dello studio si segnalano: la natura retrospettiva, il follow-up variabile, possibili bias di selezione legati ai centri terziari, e l’affidamento a dati da cartelle cliniche o ricordi dei familiari. Inoltre, la coorte comprendeva esclusivamente pazienti nordamericani, limitando la generalizzabilità dei risultati.
Sono necessari ulteriori studi multicentrici e prospettici su popolazioni eterogenee, nonché trial clinici per confermare l’efficacia degli antagonisti H2 nella PFAPA refrattaria alla tonsillectomia e chiarire i meccanismi immunopatologici implicati.
Reference
Manthiram, Kalpana et al. Features Associated with Response to Tonsillectomy in Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, and Cervical Adenitis Syndrome in Children The Journal of Pediatrics, Volume 282, 114559
